재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제5호서식] | ||||||||||||
| 재난적의료비 | [ | □ 지원 대상자 □ 지원 비대상자 | ] | 결정 통보서 | ||||||||
| 접수번호 | 신청일자 | 년 월 일 | ||||||||||
| 환자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||
| 의료기관 | 명칭 | 기호 | ||||||||||
| 입원개시일 | 상병 | 명칭 | 기호 | 특정기호 | ||||||||
| 지급신청 결과 | ||||||||||||
| 재난적의료비 지원대상자 확인 신청 결정 내역 | ||||||||||||
| □ 지원 대상자 | ||||||||||||
| 1. 귀하는 재난적의료비 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 별지 제6호서식의 재난적의료비 직접 지급요청서를 작성하여 공단에 지원금액의 지급을 요청하시기 바랍니다. | ||||||||||||
| □ 지원 비대상자 | ||||||||||||
| 1. 귀하는 재난적의료비 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. □ 소득ㆍ재산 기준 미충족 □ 의료비 부담 수준 미충족 □ 기타( ) | ||||||||||||
| 귀하의 재난적의료비 지원대상자 해당 여부 확인 신청에 대하여 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자： ○○○○ 지사 ○급 ○○○ (전화번호 : ) | ||||||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 | ||||||||||||
| ※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(공단 대표전화 ☎ 1577-1000) | ||||||||||||
| 210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||
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