재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제7호서식]
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호	접수일				처리기간		60일

① 처분을 받은 자	성명		주민등록번호(외국인등록번호)
	주소

② 처분의 내용	(처분지사: ) (여백 부족 시 별지 사용)

③ 처분통지를 받은 날	년 월 일

④ 이의신청의 취지와 사유	(여백 부족 시 별지 사용)

⑤ 처분지사의 고지 유무			고지 내용
「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제23조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명		(서명 또는 인)		전화번호		( )
생년월일				휴대전화번호		( )
주소				전자우편주소		( )
처분을 받은 자와의 관계
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류

수수료
없음

작성방법

① 재난적의료비 지급결정 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호), 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소를 적습니다).
② 재난적의료비 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분 내용을 적습니다.
※ (처분지사: ) 해당 처분을 한 공단 지역본부 또는 지사를 적습니다.
③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.
④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상ㆍ사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.
⑤ 처분지사 등의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.

처리 절차

신청서 작성



접수



이의신청위원회 심의ㆍ의결



심의결과 통보



수령

신청인

국민건강보험공단

신청인

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