재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2023. 2. 1.> | |||||||||||||||
| 재난적의료비 직접 지급요청서 | |||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 하고, 청구 세부내역을 적습니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||
| 의료기관 | 명칭 | 요양기관기호 | |||||||||||||
| 담당자 성명 | 연락처 | ||||||||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호(외국인등록번호) | |||||||||||||
| 질병분류기호 | 질병·부상명 | 입원기간 | |||||||||||||
| 지급 계좌 | 「국민건강보험법」 제47조에 따른 귀 기관의 요양급여비용 지급계좌로 지급 | ||||||||||||||
| 진료비 내역 | |||||||||||||||
| 진료비총액 | 환자부담금총액 | 급여 | 비급여 | ||||||||||||
| 본인부담금 총액 | 공단부담금 총액 | 전액본인부담금 총액 | 선택진료료 총액 | 선택진료료 이외 총액 | |||||||||||
| ※진료비 영수증의 각 항목 총액을 적습니다. 영수증이 여러 장인 경우 각 항목의 총 합산 금액을 적습니다. | |||||||||||||||
| 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙」 제6조제1항에 따라 위와 같이 재난적의료비 지급을 요청합니다. 년 월 일 요청인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 의료기관등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 재난적의료비 지급에 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 서류 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 알림사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 재난적의료비 지원금액은 국가ㆍ지방자치단체나 「보험업법」에 따른 보험회사 등으로부터 급여ㆍ보험금 등을 받을 수 있는 경우에는 그에 상당하는 액수를 제외하고 지급되며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 차등 지급됩니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 재난적의료비 지원 개념 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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