재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 7. 30.> | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 재난적의료비 지급신청서 [ ] 기초생활 수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 그 외 지원대상자 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 하고, 해당 내용을 기재하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일(연장 시 60일) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 또는 휴대전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관명 | 질병·부상명 | 질병분류기호 | 입원기간 | 진료 구분 | [ ] 입원 [ ] 외래 [ ] 약국 | ||||||||||||||||||||||||||
| 대리인 | 성명 | 생년월일 | 전화번호 또는 휴대전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 유형 | [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인(환자와의 관계: ) [ ] 의료기관 사회복지사 [ ] 사회복지전담공무원 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 지급 계좌 | 환자와의 관계 | 예금주 성명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 해당사항에 체크 일반통장[ ] 압류방지통장[ ] | ||||||||||||||||||||||||||
| 정보수신 여부 | [ ]동의 [ ]동의하지 않음 | 수신 방법 | [ ] 문자메시지 [ ] 전자우편( ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 진료비 내역 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 진료비총액 | 환자부담금총액 | 급여 | 비급여 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 본인부담금 총액 | 공단부담금 총액 | 전액본인부담금 총액 | 선택진료료 총액 | 선택진료료 이외 총액 | |||||||||||||||||||||||||||
| ※ 진료비 영수증의 각 항목 총액을 적습니다. 영수증이 여러 장인 경우 각 항목의 총 합산금액을 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
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| ※ 재난적의료비 지원금액은 국가·지방자치단체나 「보험업법」에 따른 보험회사 등으로부터 급여ㆍ보험금 등을 받을 수 있는 경우에는 그에 상당하는 액수를 제외하고 지급되며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 차등 지급됩니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조에 따라 위와 같이 재난적의료비 지급을 신청합니다. ※ 미성년자의 경우 친권자 등 보호자의 자필 서명 또는 인으로 대신합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류 2. 진단서, 입ㆍ퇴원 확인서 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류 3. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조제3항 각 호의 자료 또는 정보 제공동의에 관한 서류 4. 예금통장 사본 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제14조제1항에 따른 지원대상자 명의의 지정계좌로의 입금 등에 필요한 서류 5. 진료비ㆍ약제비 영수증 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류 6. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제11조에 따른 지원금액 산정 및 같은 영 제12조에 따른 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 직원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본 2.「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자 증명서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인: (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 재난적의료비에 대한 지급을 받으려는 지원대상자는 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말합니다)의 다음 날부터 180일 이내에 공단에 그 지급을 신청해야 합니다. 2. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제17조에 따라 재난적의료비 지급제한 사유가 있음에도 지원금액이 지급된 경우 등에 해당하면 그 지원금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하며, 같은 법 제18조에 따라 제3자의 행위로 재난적의료비 지원 사유가 발생하여 지원대상자에게 지원금액을 지급한 경우에는 그 지원금액의 범위에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 3. 정당한 이유 없이 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제22조제1항에 따른 자료제출을 하지 않거나 거짓으로 한 자 또는 조사를 거부하거나 기피한 자에 대해서는 500만원 이하의 과태료를 부과합니다. 4. 재난적의료비 지원 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 재난적의료비 지원 개념 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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