재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2023. 2. 1.> | ||||||||||||
| 재난적의료비 | [ | [ ] 지급 [ ] 부지급 | ] | 결정 통보서 | ||||||||
| 접수번호 | 신청일자 | 년 월 일 | ||||||||||
| 환자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||||||||
| 의료기관 | 명칭 | 기호 | ||||||||||
| 입원개시일 | 질병·부상 | 지원적용비율 | ||||||||||
| 지급신청 결과 | ||||||||||||
| 재난적의료비 지급신청 결정 내역 | ||||||||||||
| [ ] 지급 | ||||||||||||
| 1. 귀하는 재난적의료비 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 확정된 재난적의료비 지원금액은 ( 원)입니다. | ||||||||||||
| [ ] 부지급 | ||||||||||||
| 1. 귀하는 재난적의료비 지급신청내역 확인결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. [ ] 소득ㆍ재산 기준 미충족 [ ] 의료비 부담 수준 미충족 [ ] 기타( ) | ||||||||||||
| 귀하의 재난적의료비 지급신청에 대하여 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 공단의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 공단 지사로 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자 : 지사 급 (전화번호: ) | ||||||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 | ||||||||||||
| ※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(공단 대표전화 ☎ 1577-1000) | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||
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