성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지19건 · 보관 16건 · 미완 3건
서식 제7호삭제 <2016. 8. 12.>삭제
서식 제8호삭제 <2016. 8. 12.>삭제
서식 제9호삭제 <2016. 8. 12.>삭제
| ■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] | ||||||||
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| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 하고, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||
| 접수번호 | 접수 일자 | |||||||
| [ ]입소[ ]이용 대상자 | 성 명 | 생년월일 | ||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||
| 법정대리인 (유의사항 참조) | 성 명 | 생년월일 | ||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||
| 보호대상자와의 관계 | 직 업 | |||||||
| 성매매 유형 | [ ]전통형 [ ]산업형 [ ]자영형 [ ]출장형 [ ]전자형 [ ]기타( ) | |||||||
| 입소(이용) 요청사유 | ||||||||
| 연계기관 | 기관명 | 시설종류 | ||||||
| 주 소 | 전자우편주소 | |||||||
| 담당자 (직위ㆍ직급) 성명 | 전화번호 | |||||||
| 「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령」 제5조제2호 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항제2호, 제13조제1항제2호에 따라 귀 지원시설(자활지원센터)에 위 보호대상자의 입소(이용)를 요청합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
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| 첨부서류 | 상담기록카드 1부. | |||||||
| 유의사항 | ||||||||
| 법정대리인은 미성년자가 입소ㆍ이용 대상자인 경우에만 해당됩니다. | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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