상수원관리규칙
별표·별지16건 · 보관 16건
| [별지 제5호서식] <개정 2011.2.16> | |||||||||||
| 상수원보호구역 행위허가대장 | |||||||||||
| 허가번호 | 제 호 | ||||||||||
| 승인사항 관련 문서번호 | 허가 연월일 | 착공 연월일 | |||||||||
| 준공 연월일 | |||||||||||
| 허가받은 사람 | 성명 | 생년월일 | |||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 상수원 보호구역 명칭 | 대지 위치 | ||||||||||
| 건축물 및 공작물의 설치ㆍ제거 등 | 용도 | 구조 | |||||||||
| 공사종별 | 신축ㆍ증축ㆍ개축ㆍ재축ㆍ 이전ㆍ변경ㆍ제거 | 공사 개요 | |||||||||
| 대지면적 | 지목 | 시설물의 규모ㆍ면적 | |||||||||
| 토지형질의 변경, 죽목의 재식ㆍ벌채 | 사업 목적 | ||||||||||
| 공사종별 | 사업 개요 | ||||||||||
| 대지의 지목 | 형질변경 물량면적 | ||||||||||
| 용도변경 | 건축물 현황 | 구조ㆍ층수 | 건축면적 | ||||||||
| 연면적 | |||||||||||
| 용도변경 내용 | 변경 전 | 면적 | |||||||||
| 변경 후 | 면적 | ||||||||||
| 특기사항 (허가조건) | |||||||||||
| 결재 | 담당 | 계장 | 과장 | 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | |||||||
| (인) | (인) | (인) | (인) | ||||||||
| 210mm×297mm(인쇄용지(특급) 70g/㎡) | |||||||||||
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