비상사태등에 대비하기 위한 해운 및 항만 기능 유지에 관한 법률 시행규칙
별표·별지9건 · 보관 9건
| ■ 비상사태등에 대비하기 위한 해운 및 항만 기능 유지에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 6. 28.> | |||||||||||||||
| 손실보상금 지급청구서 | |||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다. | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리일 | 처리기간 70일 | ||||||||||||
| 청구인 | 성명 / 상호 및 대표자명 | 생년월일 / 사업자등록번호 | |||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||||
| 손실 개요 | 손실 내용 및 신청 이유 | ||||||||||||||
| 손실금액의 산출 기초 | |||||||||||||||
| 손실금액(청구금액) 금 원 | |||||||||||||||
| 「비상사태등에 대비하기 위한 해운 및 항만 기능 유지에 관한 법률」 제13조제1항제1호ㆍ제3호 및 제4호, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 청구인/대표자 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 해양수산부장관 지방해양수산청장 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사 | 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 손실 내용과 손실금액을 증명할 수 있는 서류 | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||||||||
| 청구인이 개인인 경우에는 청구인란에 성명과 생년월일을 적고, 법인인 경우에는 상호 및 대표자명과 사업자등록번호를 적습니다. | |||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 결정 | | 통지 | |||||||
| 청구인 | 해양수산부, 지방해양수산청,특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도 | 해양수산부, 지방해양수산청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도 | 해양수산부, 지방해양수산청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도 | 해양수산부, 지방해양수산청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도 | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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