농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 28건 · 미완 2건
서식 제1호삭제 <2003.3.12>삭제
서식 제16호삭제 <2012.2.23>삭제
| ■ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 9. 27.> | ||||||||||
| 진료기록부 | ||||||||||
| No. | ||||||||||
| 진료일 | 년 월 일 | 주 소 | ||||||||
| 요양기관 번호 | 요양기관 명칭 | 사업장 기호 | ||||||||
| 피보험자 성명 | 피보험증 번호 | 체중 | 키 | |||||||
| 진료받은 사람 성명 | 진료받은 사람 주민번호 | 성별 | 연령 | 세 | ||||||
| 가족의 병력 | 본인의 과거병력 | |||||||||
| 진찰소견 및 상담 | ||||||||||
| 【질병ㆍ부상명】 주 질병ㆍ부상명: 부 질병ㆍ부상명: | ||||||||||
| 【처방】 | ||||||||||
| 약 품 명 | 용량 | 횟수 | 투약일수 | 계 | ||||||
| 210mm×297mm[백상지 120g/㎡] | ||||||||||
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