군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2015.9.8.> | |||||||||||||
| 신체(정신)장해진단서 | |||||||||||||
| 병록번호 | 연번호 | 주민등록번호 | - | 동반자 | |||||||||
| 환자의 주소 | |||||||||||||
| 환자의 성명 | |||||||||||||
| 병 명 | 국제질병분류 번호에 의함 | 1. 2. 3. 4. | |||||||||||
| 장해부위 | |||||||||||||
| 장해정도 또는 현재 증상 | |||||||||||||
| 병력 및 진료경과 의견 | |||||||||||||
| 향후 치료에 대한 의견 | 향후 치료 의견 | ||||||||||||
| 치료를 요하는 기간 | |||||||||||||
| 그 밖의 사항 | ※ 참고자료 별첨 부 | ||||||||||||
| 위와 같이 진단함 발행일 년 월 일 | |||||||||||||
| 병원소재지 전화번호 병 원 명 병 원 장 면허번호 의사성명 (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||
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