군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식] <개정 2013.6.17> | ||||||||||||||
| 동의 및 지급청구서 | ||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 15일 | ||||||||||||
| 접수번호 | 납북피해자보상및지원심의위원회 결정 제 호 | 결정일 | ||||||||||||
| 결정주문 | ||||||||||||||
| 납 북 피 해 자 | 성명 (한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 신 청 인 (2명 이상은 별지에 작성) | 성명 (한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 납북피해자 와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) | |||||||||||
| 1. 신청인은 납북피해자보상및지원심의위원회의 지급결정에 이의가 없으며, 피해위로금 등을 지급받은 경우에는 해당 사건과 관련하여 어떤 방법으로도 다시 지급청구를 하지 않을 것에 동의합니다. 2. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률」 제17조와 같은 법 시행령 제19조에 따라 지급이 결정된 금액을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 및 주소 확인이 가능한 신분증 사본 1부 3. 피해위로금 등을 받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접수 | | 첨부서류 확인ㆍ검토 | | 피해위로금등 지급 | ||||||||
| 신청인 | 납북피해자보상및지원 심의위원회 | 납북피해자보상및지원 심의위원회 | 납북피해자보상및지원 심의위원회 | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
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