경범죄 처벌법 시행규칙
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 경범죄 처벌법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2017. 7. 26.> | ||||||||||||||||
| 즉결심판청구서 지방법원장 지방법원지원장 귀하 제 - 호 시ㆍ군법원판사 (법원) | ||||||||||||||||
| 출석 | 일시 | 년 월 일 시 분까지 | ||||||||||||||
| 장소 | 지방법원 지원 시ㆍ군법원 즉결심판법정 | |||||||||||||||
| 피고인 | 성명 | 나이 | 주민등록번호 | - | 성별: | 남ㆍ여 | 직업 | |||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 등록 기준지 | ||||||||||||||||
| 위반 | 일시 | 년 월 일 시 분경 | ||||||||||||||
| 장소 | ||||||||||||||||
| 위반내용 | 위 피고인 | |||||||||||||||
| 적용 법조문 | ||||||||||||||||
| 위의 내용을 피고인에게 읽어 준 결과, 사실과 같다고 하므로 서명ㆍ날인하게 하였습니다. 년 월 일 피고인 (인) | ||||||||||||||||
| 위와 같이 즉결심판을 청구합니다. 년 월 일 검인 경찰서장 | ||||||||||||||||
| 해양경찰서장 (인) | ||||||||||||||||
| 제주특별자치도지사 | ||||||||||||||||
| 증거관계 | ||||||||||||||||
| 적발 경위: 증 거 물: | 흰색 | |||||||||||||||
| 소속 | 경찰서 과 해양경찰서 파출소 [인] 제주특별자치경찰단 과 | |||||||||||||||
| 비고 | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
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