가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지19건 · 보관 19건
| ■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2018. 6. 11.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 가정폭력피해자 보호시설 인가신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 | 10일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 (대표자) | 생년월일 (법인등록번호) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 법인명 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 시설 개요 | 명칭 | 시설 종류 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 시설장 성명 | 생년월일(남 ㆍ 여) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 운영 예정 연월일 | 입소정원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 시설 설비 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 종사자 | 총 명(시설장 명, 상담원 명, 기타 명) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 가정폭력피해자 보호시설 설치인가를 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일장 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 법인의 정관 2. 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우만 해당합니다) 3. 보호시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 4. 보호시설의 장의 자격을 증명하는 서류 5. 보호시설 종사자의 명단과 자격을 증명하는 서류 6. 보호시설 운영계획서 및 수지예산서 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 건축물대장등본 2. 법인 등기사항증명서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 신청인 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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