6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식] | |||||||||
| 지급청구서 | |||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 이내 | ||||||
| 접수번호 | 보상심의위 공로 제 호 | 결정일 | |||||||
| 결정주문 | |||||||||
| 공로자 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 당시 주소 | |||||||||
| 신청인 (2명 이상인 경우 별지 제4호서식에 작성) | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||
| 공로자와의 관계 의 | |||||||||
| 1. 신청인은 「6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률」 제8조제1항에 따른 공로금 지급결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 공로금 결정액을 지급받는 데 동의합니다. 3. 신청인은 공로금을 지급받으면 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 않으며, 다시 청구하지 않을 것을 서약합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 비정규군 공로자 보상심의위원회 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 공로금 지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서(본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서로 갈음할 수 있습니다) 1부 3. 신청인의 대리인이 공로금을 지급받으려는 경우에는 별지 제3호서식의 공로금 수령 위임장과 대리인의 인감증명서(본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서로 갈음할 수 있습니다) 각 1부 4. 공로금을 지급받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
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