행정심판법 시행규칙
별표·별지55건 · 보관 55건
| [별지 제11호서식] | |||
| ○○○행정심판위원회 증거자료 영치증명서 | |||
| ① 사건 | 행심 심판청구사건 | ||
| ② 청구인 | ③ 피청구인 | ||
| ④ 영치일 | ⑤ 영치장소 | ||
| ⑥ 제출인 | |||
| ⑦ 영치 목적 | |||
| ⑧ 영치 물건 (품명ㆍ수량) | |||
| ⑨근거법조 | 「행정심판법」 제36조제1항 | ||
| 위와 같이 증거자료를 영치합니다. . . . ○○○행정심판위원회 (인) | |||
| 210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||
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