포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제2호서식] <신설 2020. 9. 1.> | |||||||
| 피해자 인정 및 지원금 지급 신청 위임장 | |||||||
| 접수번호 | |||||||
| 수임자 | 성명 | 생년월일 | |||||
| 주소 | |||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | |||||||
| 본인은 위 사람에게 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령」 제13조제4항에 따라 포항지진으로 인한 피해자 인정 및 지원금 신청에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 | |||||||
| 위임자 | 성명 (서명 또는 인) | 생년월일 | |||||
| 주소 | |||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | |||||||
| 위임자가 | [ ] 이 민 | 중임을 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령」 제13조제4항에 따라 확인합니다. | |||||
| [ ] 입 원 | |||||||
| [ ] 교도소 수용 | |||||||
| [ ] 그 밖의 사유 ( ) | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | |||||||
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