포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제6호서식] <신설 2021. 4. 16.> | (앞쪽) | ||||||
| 피해자 인정 및 지원금 지급 재심의 결정서 | |||||||
| 결정번호 | 제 호 (원 결정번호 제 호) | ||||||
| 신청인 | 성명 (법인명) | 생년월일 (사업자등록번호) | |||||
| 주소 | |||||||
| 주문 | |||||||
| 피해자 인정여부 | [ ] 인정 [ ] 불인정 | ||||||
| 지원금 지급액 | 금액: 원정(￦ ) | ||||||
| 결정이유 및 지원금 명세는 뒤쪽에 기재 | |||||||
년 월 일
| |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||
| (뒤쪽) | ||
| 지원금 명세 | 항 목 | 금 액 |
| 1. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 2. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 3. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 4. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 5. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 6. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 7. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 8. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 9. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 10. | 금액: 원정(￦ ) | |
| 합계 | 금액: 원정(￦ ) | |
| 기존 지원금 등 | 금액: 원정(￦ ) | |
| 지급액 | 금액: 원정(￦ ) | |
| 결 정 이 유 | ||
| [피해자 인정여부] [지급액 산출근거] | ||
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