포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식(가)] <신설 2020. 9. 1.> | |||||||||||||
| 피해자 인정 및 지원금 지급 신청서(인명피해용) | |||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 6개월 (필요시 30일 이내에서 연장) | ||||||||||
| ① 신청인 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | |||||||||||||
| ② 대리인 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | |||||||||||||
| ③ 신청 구분 | [ ] 피해자 인정 [ ] 지원금 지급 | ||||||||||||
| ④ 피해 유형 | [ ] 사망 [ ] 상해 | ||||||||||||
| ⑤ 피해 내용 | ※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다. | ||||||||||||
| 피해내용(구체적으로) | 지진당시 피해신고 여부 | ||||||||||||
| 1 | [ ]여 | [ ]부 | [ ]모름 | ||||||||||
| 2 | [ ]여 | [ ]부 | [ ]모름 | ||||||||||
| 3 | [ ]여 | [ ]부 | [ ]모름 | ||||||||||
| ⑥ 신청 금액 | 금액: 원정(￦ ) | ||||||||||||
| ⑦ 지원항목 및 금액 | * 포항지진으로 인한 피해에 대하여 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 지원받았거나 지원받기로 확정된 지원 항목 및 금액(의연금은 제외하고 기재합니다): 지원항목 및 금액: 원정(￦ ) | ||||||||||||
| 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법」 제16조제1항 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 위와 같이 피해자 인정 및 지원금 지급을 신청합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 포항지진피해구제심의위원회 | 귀중 | ||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||
| 첨부서류 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 신청인이 법 제2조제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 자임을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 포항지진으로 인한 피해 사실 및 피해 금액 등을 증명할 수 있는 서류 각 1부 3. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 법정대리인임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 법정대리인이 신청을 대리하는 경우만 해당합니다) 4. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 유족임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 별지 제2호서식의 위임장(제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 6. 지원금을 지급받을 금융기관의 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우만 해당합니다) 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 초본 | ||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||
| 1. ②란은 신청인이 제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우에 작성합니다. 2. ③란에는 피해자 인정이나 지원금 지급 중 해당하는 란(두가지 모두 신청 가능)의 []에 "√"를 표시합니다. 3. ⑤란의 지진당시 피해신고 여부란에는 포항지진 당시 지방자치단체에 피해 신고한 사항일 경우 "여"에, 당시에 신고하지 못하고 신규로 신청하는 사항일 경우 "부"에 "√"표시를 합니다. 4. ⑥란의 지급신청액은 제13조, 별표 1을 참고하여 작성할 수는 있으나 반드시 작성할 필요는 없습니다(작성할 경우 그 산출명세를 첨부합니다). 5. ⑦란에는 포항지진으로 인한 피해에 대하여 「국가배상법」에 따른 손해배상 또는 기타 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 같은 종류의 보상금 또는 지원금을 지원받았거나 지원받기로 확정된 경우 그 지원항목 및 금액을 작성합니다. | |||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 신청서 제출 | | 접 수 | | 조 사 | | 결정 및 송달 | | 지원금 지급 | |||||||
| 신청인 | 심의위원회 | 심의위원회 | 심의위원회 | 심의위원회 | |||||||||||
| ■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식(나)] <개정 2021. 6. 25.> | ||||||||||||||||||
| 피해자 인정 및 지원금 지급 신청서(재산피해용) | ||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 6개월 (필요시 30일 이내에서 연장) | |||||||||||||||
| ① 신청인 | 성명(법인명) | 생년월일(사업자등록번호) | ||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | ||||||||||||||||||
| ② 대리인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | ||||||||||||||||||
| ③ 신청구분 | [ ] 피해자 인정 [ ] 지원금 지급 | |||||||||||||||||
| ④ 피해유형 | [ ] 물건의 멸실ㆍ훼손 [ ] 휴업기간의 고정비용 [ ] 임시 주거비용 | |||||||||||||||||
| ⑤ 피해내용 | ※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다. | |||||||||||||||||
| 구분 | 피해주소 | 피해내용(구체적으로) | 지진당시 피해신고 여부 | |||||||||||||||
| 1 | [ ]여 | [ ]부 | [ ]모름 | |||||||||||||||
| 2 | [ ]여 | [ ]부 | [ ]모름 | |||||||||||||||
| 3 | [ ]여 | [ ]부 | [ ]모름 | |||||||||||||||
| ⑥ 신청금액 | 금액: 원정(￦ ) | |||||||||||||||||
| ⑦ 지원항목 및 금액 | * 포항지진으로 인한 피해에 대하여 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 지원받았거나 지원받기로 확정된 지원 항목 및 금액(의연금은 제외하고 기재합니다): 지원항목 및 금액: 원정(￦ ) | |||||||||||||||||
| 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법」 제16조제1항 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 위와 같이 피해자 인정 및 지원금 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 포항지진피해구제심의위원회 | 귀중 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | |||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 신청인이 법 제2조제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 자임을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 포항지진으로 인한 피해 사실, 피해 금액 등을 증명할 수 있는 서류 각 1부 3. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 법정대리인임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 법정대리인이 신청을 대리하는 경우만 해당합니다) 4. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 유족임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 별지 제2호서식의 위임장(제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 6. 지원금을 지급받을 금융기관의 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우만 해당합니다) 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 초본 | |||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||
| 1. ②란은 신청인이 제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우에 작성합니다. 2. ③란에는 피해자 인정이나 지원금 지급 중 해당하는 란(두가지 모두 신청 가능)의 []에 "√"를 표시합니다. 3. ⑤란의 구분란에는 별표 2 제2호 각 목의 구분에 따라 주택의 피해, 공동주택의 공용부분 피해, 소상공인 및 중소기업의 피해, 농업, 축산업 및 어업 피해, 종교시설, 사립보육시설 등 비영리목적으로 설립된 시설의 피해 중 해당하는 내용을 작성하고, 지진당시 피해신고 여부란에는 포항지진 당시 지방자치단체에 피해 신고한 사항일 경우 "여"에, 당시에 신고하지 못하고 신규로 신청하는 사항일 경우 "부"에 "√"표시를 합니다. 4. ⑥란의 지급신청액은 제13조, 별표 2를 참고하여 작성할 수는 있으나 반드시 작성할 필요는 없습니다(작성할 경우 그 산출명세를 첨부). 5. ⑦란에는 포항지진으로 인한 피해에 대하여 「국가배상법」에 따른 손해배상 또는 기타 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 같은 종류의 보상금 또는 지원금을 지원받았거나 지원받기로 확정된 경우 그 지원항목 및 금액을 작성합니다. | ||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 제출 | | 접 수 | | 조 사 | | 결정 및 송달 | | 지원금 지급 | ||||||||||||
| 신청인 | 심의위원회 | 심의위원회 | 심의위원회 | 심의위원회 | ||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T23:16:07Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗