포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] <신설 2021. 4. 16.> | ||||||||||||||||||||||||
| 피해자 인정 및 지원금 지급 재심의 신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 2개월 (필요시 30일 이내에서 연장) | |||||||||||||||||||||
| ㅔ | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명(법인명) | 생년월일(사업자등록번호) | ||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | ||||||||||||||||||||||||
| 대리인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | ||||||||||||||||||||||||
| 신청 구분 | [ ] 피해자 인정 [ ] 지원금 지급 | |||||||||||||||||||||||
| 신청 사유 | ||||||||||||||||||||||||
| 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법」 제16조의2제1항에 따라 포항지진피해구제심의위원회의 결정(결정번호 제 호, 년 월 일자)에 대하여 재심의를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 포항지진피해구제심의위원회 | 귀중 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||
| 재심의 신청서 제출 | | 접 수 | | 조사 | | 결정 및 송달 | | 지원금 지급 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 심의위원회 | 심의위원회 | 심의위원회 | 심의위원회 | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||
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