지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률 시행규칙
별표·별지11건 · 보관 11건
| ■ 지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] | ||||||||||||||
| 손실보상금 지급 청구서 | ||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 90일 * 신청인의 서류 누락 등으로 인한 보완기간 및 인가ㆍ허가 또는 협의기간은 포함하지 않습니다. | |||||||||||
| 청구인 | 성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명) | 생년월일(법인등록번호) | ||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||
| 손실개요 | 손실내용 및 신청이유 | |||||||||||||
| 손실액 산출기초 | ||||||||||||||
| 손실금액(청구금액) 금 원 | ||||||||||||||
| 「지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 손실보상금 지급을 청구합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 국방부장관 | 귀하 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 손실을 증명하는 서류 | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 유의사항 | 「지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률」 제23조제1항 및 같은 법 시행령 제11조제1항에 따라 손실을 보상받으려는 자는 손실을 입은 날부터 1년 이내에 손실보상금 지급을 청구해야 합니다. | |||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 결정 내용 통지 | ||||||||
| 청구인 | 처리기관 (국방부) | 처리기관 (국방부) | 처리기관 (국방부) | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||
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