자동차종합검사의 시행 등에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 16건 · 미완 2건
서식 제1호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제2호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
| ■ 자동차종합검사의 시행 등에 관한 규칙 [별지 제4호서식] | ||||||
| 섬 지역 장기체류 확인서 | ||||||
| 소유자 | ① 성 명(상호) | ② 생 년 월 일 (사업자등록번호) | ||||
| ③ 주 소 | (전화번호 : ) | |||||
| 자동차 | ⑦ 등 록 번 호 | ⑧ 차 대 번 호 | ||||
| ⑨ 차명 및 형식 | ⑩ 차종 및 용도 | |||||
| ⑪ 체 류 지(주 소) | (전화번호: ) | |||||
| ⑫ 체 류 사 유 | ||||||
| ⑬ 체 류 기 간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | |||||
| ⑭ 확 인 서 용 도 | 「자동차종합검사의 시행 등에 관한 규칙」 제10조제1항에 따른 종합검사 유효기간 연장 또는 검사 유예용(시·도지사 제출용) | |||||
| 위의 자동차가 이 섬( 도)에 체류하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 자동차 소유자 성명(상호) (서명 또는 인) (대표자) | ||||||
| 발급번호 | ||||||
| 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 확인자: 시장·군수·구청장(읍·면·동·리장) (인) (전화번호: ) | ||||||
| ※ 구비서류 1. 체류 사유 및 체류기간을 증명할 수 있는 서류 2. 자동차등록증 | ||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||
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