자동차손해배상 보장법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 자동차손해배상 보장법 시행규칙 [별지 제4호서식] <신설 2020. 10. 8.> | ||||||||||||||||||||||||||||
| 정보 열람 및 제공 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명(법인ㆍ단체명 및 대표자 성명) | 생년월일(여권ㆍ외국인등록번호) | ||||||||||||||||||||||||||
| 주소(소재지) | 사업자(법인ㆍ단체)등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | 전자우편주소 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청정보 확인을 위한 사항 | 사고차량 번호 | 사고일시 | 사고장소 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청자료의 범위 | 자료의 사용목적 2. 자율주행정보 기록장치에 저장된 항목에 대한 사항 3. 현장조사 항목에 대한 사항 4. 사고조사보고서에 대한 사항 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청 방법 | [ ]열람ㆍ시청 | [ ]사본ㆍ출력물 | [ ]전자파일 | [ ]복제ㆍ인화물 | [ ]기타( ) | |||||||||||||||||||||||
| 수령 방법 | [ ]직접 방문 | [ ]우편 | [ ]팩스 전송 | [ ]정보통신망 | [ ]기타( ) | |||||||||||||||||||||||
| 「자동차손해배상 보장법」제39조의17제4항, 같은 법 시행령 제33조의16 및 같은 법 시행규칙 제11조의5에 따라 위와 같이 정보제공을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| (자율주행자동차사고조사위원장) 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접 수 증 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 신청인 | 성명 | ||||||||||||||||||||||||||
| 접수부서 | 접수자 | 성명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 확인 | | 결재 | | 제공 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | 한국교통안전공단 | 한국교통안전공단 | 사고조사위원회 | 사고조사위원회 | ||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||
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