자동차손해배상 보장법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| [별지 제3호의4서식] <개정 2026. 9. 10.> | |||||||||||
| 외출ㆍ외박 기록표 | |||||||||||
| (20 년 월) | |||||||||||
| 순번 | 환자 이름 | 생년월일 | 환자 또는 그 보호자의 서명 | 외출ㆍ외박 사유 | 허락 기간 | 허락한 의료인 등의 서명 | 외출ㆍ외박 일시 | 귀원 일시 | 귀원을 확인한 의료인 등의 서명 | 비고 | |
| 주소 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 | |||||||||||
| 297mm×210mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
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