의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지13건 · 보관 12건 · 미완 1건
서식 제11호삭제 <2024. 7. 10.>삭제
| ■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제7호서식] <개정 2022. 12. 29.> | ||||||||||||||||||||||
| 외국인환자 유치기관 등록 갱신 신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 20일 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | 등록구분 | 외국인환자 의료기관[ ] 외국인환자 유치사업자[ ] | ||||||||||||||||||||
| 명칭 | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 연락처(휴대전화) | |||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제7항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 외국인환자 유치 등록의 갱신을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 시ㆍ도지사 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 외국인환자 유치의료기관 가. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제1호 및 같은 법 시행령 제4조에 따른 진료과목별 전문의의 명단 1부 나. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따른 의료사고배상책임보험 또는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따른 의료배상공제조합에 가입하였음을 증명하는 서류 1부 다. 별지 제5호서식의 외국인환자 유치의료기관 등록증 2. 외국인환자 유치사업자 가. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따른 보증보험에 가입하였음을 증명하는 서류 1부 나. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제3항에 따른 자본금을 보유하였음을 증명하는 서류 1부 다. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제3호에 따른 사무실에 대한 소유권이나 사용권이 있음을 증명하는 서류 1부 라. 별지 제6호서식의 외국인환자 유치사업자 등록증 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 전문의 자격증(외국인환자 유치의료기관의 경우만 해당합니다) | |||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 시·도 | 시·도 | ||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
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