의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지13건 · 보관 12건 · 미완 1건
서식 제11호삭제 <2024. 7. 10.>삭제
| ■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2022. 12. 29.> | ||||||||||||||||
| 외국인환자 유치의료기관 등록신청서 | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 20일 | |||||||||||||
| 신청인 | 의료기관 명칭 | 사업자등록번호 | ||||||||||||||
| 의료기관 주소 | 전화번호(휴대전화) | |||||||||||||||
| 대표자 성명 | 외국인환자 유치 진료과목 | |||||||||||||||
| 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조 제1항에 따라 외국인환자 유치의료기관 등록을 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 시ㆍ도지사 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제1호 및 같은 법 시행령 제4조에 따른 진료과목별 전문의의 명단 1부 2. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따른 의료사고배상책임보험 또는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따른 의료배상공제조합에 가입하였음을 증명하는 서류 1부 3. 사업운영계획서 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증 2. 전문의 자격증 | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신고인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 유 의 사 항 | ||||||||||||||||
| 시ㆍ도지사는 외국인환자 유치의료기관이 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제24조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 등록을 취소할 수 있습니다. | ||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||
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| 신청인 | 시·도 | 시·도 | ||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||
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