의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지13건 · 보관 12건 · 미완 1건
서식 제11호삭제 <2024. 7. 10.>삭제
| ■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2022. 12. 29.> | ||||||||||||||||||||
| 의료 해외진출 | [ ] 신고서 [ ] 변경신고서 | |||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, 해당되는 [ ]에 √표를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 10일 | |||||||||||||||||
| 신고인 | 의료기관 대표자 성명 | 사업자등록번호 | ||||||||||||||||||
| 법인명 | 법인등록번호 | |||||||||||||||||||
| 법인 주소 | ||||||||||||||||||||
| 의료기관 | 의료기관 명칭 | 의료기관 종류 | ||||||||||||||||||
| 의료기관 주소 | ||||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 부서명 | 직위 | |||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | 전자우편주소 | ||||||||||||||||||
| 진출구분 | [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] | 국외 의료기관의 개설ㆍ운영 국외 의료기관의 수탁 운영 국외 의료기관의 운영에 대한 컨설팅 국외 의료기관에 대한 보건의료인 등 관련 종사자의 파견 국외 의료기관 또는 의료인에 대한 의료기술의 이전 | [ ] [ ] [ ] [ ] | 국외 의료기관에 대한 정보시스템 등의 이전 국외 보건의료서비스 제공에 필요한 의약품 제공 국외 보건의료서비스 제공에 필요한 의료기기 등의 제공 국외 의료기관이나 의료인에게 의료지식이나 의료기술을 지원하거나 교육하는 행위 | ||||||||||||||||
| 진출내용 | 국가 명칭 | 지역 명칭 | ||||||||||||||||||
| 진출형태 | 투자예정규모 | (백만원) | ||||||||||||||||||
| 해외 연락사무소 | 명칭 | 연락처 | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 변경내용(변경신고의 경우에만 작성합니다) | ||||||||||||||||||||
| 구분 | 변경연월일 | 변경 전 | 변경 후 | |||||||||||||||||
| 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제4조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항ㆍ제5항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항ㆍ제2항에 따라 위와 같이 의료 해외진출을 신고 또는 변경신고합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신 고 인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 신고 시 가. 의료 해외진출을 증명하는 다음의 구분에 따른 자료 1) 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제2조제1호가목에 따른 의료 해외진출: 국외 의료기관의 개설ㆍ운영을 증명하는 자료 사본. 다만, 국외 의료기관을 개설ㆍ운영하기 위하여 국외법인을 설립ㆍ인수한 경우에는 해당 설립ㆍ인수를 증명하는 자료 사본을 제출해야 합니다. 2) 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제2조제1호나목부터 바목까지의 규정에 따른 의료 해외진출: 해당 의료 해외진출에 대한 계약서 사본 나. 의료 해외진출에 대한 사업운영계획서 다. 의료 해외진출에 관한 사항이 포함된 정관(법인만 해당합니다) 2. 변경신고 시: 변경 내용을 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없음 | ||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증 | |||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 작 성 방 법 | ||||||||||||||
| 1. 신고인이 법인인 경우에는 신고인란의 법인명, 법인등록번호, 법인 주소를 함께 적습니다. 2. 의료기관의 의료기관 종류란에는 「의료법」 제3조제2항 각 호의 구분에 따라 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 또는 종합병원으로 구분하여 적습니다. 3. 진출내용의 국가 명칭란 및 지역 명칭란은 영어로 적습니다. 4. 진출내용의 진출형태란에는 단독투자, 합작ㆍ합자투자, 인수합병, 사용권 계약(라이선싱), 가맹(프랜차이즈), 컨설팅계약, 위탁경영, 일괄수주 또는 그 밖의 진출형태로 구분하여 적고, 복수의 진출형태인 경우에는 해당하는 진출형태를 모두 적습니다. 5. 해외 연락사무소의 명칭란 및 주소란은 영어로 적습니다. 6. 변경내용의 구분란에는 신고인, 의료기관, 진출구분, 진출내용 또는 해외 연락사무소 중 변경된 내용에 해당하는 항목을 적습니다. | ||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||
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| 신고인 | 보건복지부 | 보건복지부 | ||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||
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