생활주변방사선 안전관리법 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 생활주변방사선 안전관리법 시행규칙[별지 제5호의2서식] <개정 2023. 6. 7.> | |||
| 건강진단서 [의료기관 작성용] | |||
| 진단대상 | 성 명 | ||
| 주민등록번호 (외국인등록번호) | |||
| 건 강 진 단 결 과 | |||
| 문진 | ■ 최근 특이증상 ■ 방사선과 관련된 특이사항 | ||
| 일반혈액 검사결과 | 백혈구(WBC) | /μL | |
| 혈소판(PLT) | 103/μL | ||
| 혈색소(Hb) | g/dL | ||
| 판정소견 | |||
| 채혈일 | 년 월 일 | ||
| 담당의사 의사면허번호/성명 : 연락처(전화) : 의료기관명(직인) | |||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | |||
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