산림복지 진흥에 관한 법률 시행규칙
별표·별지16건 · 보관 16건
| ■ 산림복지 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2025. 10. 31.> | ||||||||||||
| 산림복지서비스이용권 | [ ]신규발급 [ ]재발급 | 신청서 | ||||||||||
| (사회복지시설의 대표자가 대리 신청하는 경우) | ||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | (3쪽 중 제1쪽) | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 90일 이내 | |||||||||
| 단체 신청 정보 | 단체 구분 | [ ] 노인복지시설 [ ] 여성복지시설 [ ] 아동복지시설 [ ] 부랑인복지시설 [ ] 장애인복지시설 [ ] 한부모가족복지시설 [ ] 그 밖의 시설( ) | ||||||||||
| 카드발급인원 | 총 ( )명 | |||||||||||
| 단체명 | 담당자 성명(담당자가 있는 경우) | |||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 담당자 연락처 [ ]문자서비스 수신동의 | 담당자 전자우편주소 [ ]전자우편 수신동의 | |||||||||||
| 대표자정보 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 연락처 [ ]문자서비스 수신동의 | 전자우편주소 [ ]전자우편 수신동의 | |||||||||||
| 「산림복지 진흥에 관한 법률」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항ㆍ제4항 따라 위와 같이 산림복지서비스이용권의 발급(신규발급, 재발급)을 신청합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| 신청인(대리 신청인) | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 한국산림복지진흥원장 | 귀하 | |||||||||||
| 제출서류 | 1. 「산림복지 진흥에 관한 법률」 제2조제3호 및 같은 법 시행령 제2조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류(담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통해 확인할 수 있는 경우에는 제외합니다) 2. 산림복지서비스이용권을 발급받으려는 사람의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 3. 산림복지서비스이용권을 발급받으려는 사람이 사회복지시설에 거주함을 확인할 수 있는 서류 4. 사회복지시설 대표자의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 5. 사회복지시설의 담당자가 있는 경우 담당자의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 6. 위임장 | 수수료 없 음 | ||||||||||
| 한국산림복지 진흥원 확인사항 | 1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자증명서 2. 「장애인복지법」에 따른 장애(아동)수당수급자확인서 3. 「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서 4. 「국민기초생활 보장법」에 따른 차상위계층확인서 5. 「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서 | |||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||
| (3쪽 중 제2쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 발급신청서 대상자 현황 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ① 성명 | ② 생년월일 | ③대상유형 (해당사항 모두 표시) | ④ 연락처 | ⑤ 전자우편주소 | ||||||||||||||||||||||||||
| [ ]기초생활수급자 [ ]차상위계층 [ ]장애수당 [ ]장애아동수당 [ ]장애인연금 [ ]한부모가족 [ ]그 밖의 사항( ) | [ ]문자서비스 수신동의 | [ ]전자우편 수신동의 | ||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]기초생활수급자 [ ]차상위계층 [ ]장애수당 [ ]장애아동수당 [ ]장애인연금 [ ]한부모가족 [ ]그 밖의 사항( ) | [ ]문자서비스 수신동의 | [ ]전자우편 수신동의 | ||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]기초생활수급자 [ ]차상위계층 [ ]장애수당 [ ]장애아동수당 [ ]장애인연금 [ ]한부모가족 [ ]그 밖의 사항( ) | [ ]문자서비스 수신동의 | [ ]전자우편 수신동의 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ① 발급 대상자가 3명을 넘을 경우 이 페이지를 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다. ② 문자서비스 및 전자우편 수신동의 시 사용 명세 및 잔액, 산림복지서비스이용권 관련 정보 등 주요 공지사항이 전달됩니다. ③ 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자(생계급여, 주거급여, 의료급여, 교육급여), 장애수당수급자, 장애아동수당수급자, 장애인연금수급자, 차상위계층, 한부모가족, 그 밖의 사항(괄호 안에 대상유형 기재) 중 해당하는 유형에 모두 √표시 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 한국산림복지진흥원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 제출서류란 제1호 서류를 직접 제출해야 합니다. 년 월 일
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| 유의사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 사회복지시설의 대표자는 해당 사회복지시설 거주자의 동의를 받아 신청해야 하며, 대상자가 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인이 대리인의 동의를 받아 신청해야 합니다. 2. 해당 연도의 산림복지서비스이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 국가로 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다. 3. 산림복지서비스이용권 이용지침을 숙지하여 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 산림복지서비스이용권은 다른 사람에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다. 4. 산림복지서비스의 내용은 산림복지시설의 사정에 따라 변경될 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| (3쪽 중 제3쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ■ 기본 개인정보 수집ㆍ이용 ■ 개인정보 제3자 제공 ※ 「산림복지 진흥에 관한 법률」 제53조에 따른 산림복지서비스이용권 발급을 실시하고, 같은 법 시행령 제48조에 따라 산림복지서비스이용권 발급을 위해 주민등록번호를 수집하며, 그 정보를 산림복지이용권발급 사무위탁기관, 보건복지부, 성평등가족부, 발급위탁금융기관에 제공합니다. ※「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호 및 제17조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집 및 제공합니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하려는 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 산림복지서비스이용권 발급에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 한국산림복지진흥원장 귀하
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