마약류중독자 치료보호규정
별표·별지12건 · 보관 12건
| ■ 마약류중독자 치료보호규정 [별지 제1호서식] <개정 2025. 2. 6.> | ||||||
| 마약류중독자 등 | [ ]판별검사 | 의뢰서 | ||||
| [ ]치료보호 | ||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | ||||||
| 대상자 | 성명 | 주민등록번호 | 전화번호 | |||
| 주소 | ||||||
| 사용ㆍ중독 마약류 | 사용기간 | |||||
| 의뢰인 (검사) | 성명 | 소속기관명 | 전화번호 | |||
| 의뢰사유 | ||||||
| 「마약류중독자 치료보호규정」 제9조제1항에 따라 마약류중독자 등의 판별검사 또는 치료보호를 위와 같이 의뢰합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
| 의뢰인 (서명 또는 인) | ||||||
| 치료보호기관의 장 귀하 | ||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
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