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119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙

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별표·별지14건 · 보관 12건 · 미완 2건

별표 제0호구조ㆍ구급대원의 정기건강검진 항목(제22조 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호구조 거절 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호구급 거절ㆍ거부 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호구조ㆍ구급 지원요청 관리대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호구조활동일지표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호구급활동일지표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호삭제 <2020. 8. 5.>삭제
서식 제7호구조ㆍ구급증명 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호(구조, 구급) 증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호의2삭제 <2024. 10. 4.>삭제
서식 제9호(접촉, 노출) 감염사고 발생 관리 보고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호유해물질등 접촉 보고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호구조·구급대원 정기건강검진 결과표표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호감염병 발생 통보서표로 보기hwp 내려받기

서식 제12호감염병 발생 통보서

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■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2026. 4. 7.>
감염병 발생 통보서
※ 뒤쪽의 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)
통보자: [ ]질병관리청장, [ ]( )의료기관의 장
수신자: [ ]소방청장, [ ]( )시ㆍ도 소방본부장
[환자의 인적사항]
성명[ ]신원미상생년월일yyyy.mm.dd
국적[ ]내국인 [ ]외국인(국가명: )성별[ ]남 [ ]여
내원일시yyyy.mm.dd hh:mm연락처
주소[ ]거주지 불명
[감염병명]
제1급[ ]에볼라바이러스병[ ]마버그열[ ]라싸열[ ]크리미안콩고출혈열
[ ]남아메리카출혈열[ ]리프트밸리열[ ]두창[ ]페스트
[ ]탄저[ ]보툴리눔독소증[ ]야토병
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)[ ]중동호흡기증후군(MERS)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증[ ]신종인플루엔자[ ]디프테리아
[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제2급[ ]결핵(結核)[ ]홍역(紅疫)[ ]수막구균 감염증
그 밖에 소방청장이 지정하는 감염병종류:
[감염병 발생정보]
발병일년 월 일진단일년 월 일통보일년 월 일
확진검사결과[ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시
환자 등 분류[ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자
추정 감염지역[ ]국내 [ ]국외(국가명: / 입국일: 년 월 일)
비고(특이사항)[ ]검사 거부자
[통보의료기관 등]
요양기관번호요양기관명
주소전화번호
(뒤쪽)
작성방법
[통보자] 해당되는 통보자에 √표하고, 통보자가 의료기관의 장인 경우에는 빈칸에 의료기관의 관할 지역을 적습니다.
[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 시ㆍ도 소방본부장인 경우, 빈칸에 본부의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]
(1) 성명: 환자의 성명을 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다). 환자의 신원을 알 수 없는 경우에는 신원 미상란에 √표를 합니다.
(2) 생년월일: 0000년 00월 00일을 적습니다.
(3) 국적: 내국인과 외국인 중 해당란에 √표를 합니다. 외국인의 경우에는 국가명을 함께 적습니다.
(4) 성별: 남 또는 여 중 해당하는 란에 √표를 합니다.
(5) 내원일시: 의료기관에 최초로 내원한 날짜와 시간을 적습니다(0000년 00월 00일 00시 00분).
(6) 연락처: 추후 감염병 대응 절차를 위하여 연락이 가능한 전화번호를 작성합니다. 이 경우 미성년자, 노약자 또는 심신미약자 등 보호자가 필요한 경우에는 환자와 보호자의 연락처를 함께 적습니다.
(7) 주소: 통보 당시의 주민등록지 기준 주소를 적습니다. 다만, 신원미상이거나 주소지를 명확히 알 수 없는 경우에는 거주지 불명란에 √표를 합니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √표를 합니다.
(1) 제1급감염병 중 ‘신종감염병증후군’의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.
(2) ‘그 밖에 소방청장이 지정하는 감염병’은 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행령」 제27조의3제1항제3호에 따라 구급대원의 안전 확보 및 감염병 확산 방지를 위하여 소방청장이 보건복지부, 질병관리청 등 관계 기관의 장과 협의하여 고시하는 감염병을 말하며, 소방청장이 고시하는 감염병의 종류를 참고하여 괄호 안에 감염병명을 적습니다.

[감염병 발생정보]
(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).
(2) 진단일: 의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.
(3) 통보일: 질병관리청 또는 의료기관의 장이 소방청장 또는 시ㆍ도 소방본부장에게 통보한 날짜를 적습니다.
(4) 확진검사결과: 질병관리청장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당하는 곳에 √표를 합니다.
(5) 추정 감염지역: 감염된 곳이 국외로 추정되는 경우에는 국가명과 입국일을 함께 적습니다. 이 경우 체류한 국가가 여러 곳인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 모두 기재합니다.

[통보의료기관 등] 통보자가 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보를 적습니다.

※ 비고
결핵의 경우에는 「결핵예방법 시행규칙」 별지 제1호서식(결핵환자등 신고ㆍ보고서)에 따라 관할 보건소에 신고되는 결핵환자 정보 이외의 정보 항목(발병일, 진단일 등)은 작성하지 않을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T13:58:53Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗