119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 12건 · 미완 2건
서식 제6호삭제 <2020. 8. 5.>삭제
서식 제8호의2삭제 <2024. 10. 4.>삭제
| ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 10. 4.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소방서 119구급대(안전센터) | 구급활동일지 | 결재 | 119구급대장(센터장) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화) - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 차량번호 | 구분 | [ ]특수일반 [ ]특수특별 [ ]항공구급 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구급 출동 | 신고 일시 | . . . | 신고자 | 전화번호 | 신고방법 | [ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]기타( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 인적 사항 | 성명 | 나이 | 세 | 성별 | [ ]남 [ ]여 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출동 시각 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | (Tel ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : | []외국인(국적: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 현장 도착 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보호자 등 | 성명 | 관 계 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 접촉 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자발생 위치 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 거리 | km | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 발생 장소(택일) | [ ]집 [ ]집단거주시설 [ ]도로 [ ]도로외 교통지역 [ ]오락/문화/공공시설 [ ]학교/교육시설 [ ]운동시설 [ ]상업시설 [ ]의료관련시설 [ ]공장/산업/건설시설 [ ]일차산업장 [ ]바다/강/산/논밭 [ ]기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 현장 출발 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 병원 도착 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 증상 (복수 선택 가능) | ■ 통증([ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증( )) ■ 외상([ ]골절 [ ]탈구 [ ]삠 [ ]열상 [ ]찰과상 [ ]타박상 [ ]절단 [ ]압궤손상 [ ]화상) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]기침 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]두근거림 [ ]가슴불편감 [ ]심정지 [ ]경련/발작 [ ]실신 [ ]오심 [ ]구토 [ ]설사 [ ]변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]혈변 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]어지러움 [ ]마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 귀소 시각 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출동 유형 | [ ]정상[ ]오인 [ ]거짓[ ]취소 [ ]기타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 발생 유형 | [ ]질 병 | 병 력 ([ ]없음 [ ]미상) | [ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]감염병(종류 : ) [ ]기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]질병외 | [ ]교통사고 | 사상자 | [ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]개인형 이동장치 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]그 외 외상 (택일) | [ ]낙상 [ ]추락 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]기계 [ ]농기계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]비외상성 손상 (택일) | ■ 호흡위험 ([ ]익수 [ ]외력에 의한 압박 [ ]이물질에 의한 기도막힘) ■ 화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]연기흡입 [ ]중독 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충( ) [ ]온열손상 [ ]한랭손상 [ ]성폭행 [ ]상해 [ ]기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]기타 | [ ]자연재해 [ ]임산부 [ ]신생아 [ ]단순주취 [ ]기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 평가 | 의식상태 | 1차 | ( : )[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U | 2차 | ( : )[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U | 사고부위(복수선택 가능) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 동공반응 | 좌 | [ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 [ ]측정불가 | [ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 우 | [ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 [ ]측정불가 | [ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 활력 징후 [ ]불가 [ ]거부 | 시각 | 혈압 | 맥박 | 호흡 | 체온 | SpO2 | 혈당체크 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : | / mmHg | 회/min | 회/min | ℃ | % | mg/dL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : | / mmHg | 회/min | 회/min | ℃ | % | mg/dL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자분류 | [ ] LEVEL 1 [ ]LEVEL 2 [ ]LEVEL 3 [ ]LEVEL 4 [ ]LEVEL 5 ([ ]사망추정) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구급대원 평가소견 | ㆍ주 호소: ㆍ발생시간([ ]추정): : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 응급 처치 (복수 선택가능) | ■ 기도확보:[ ]도수조작 [ ]기도유지기(airway) [ ]기관삽관(Intubation) [ ]성문외 기도유지기(extraglottic airway) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 ■ 산소투여: L/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]네뷸라이저 [ ]기타) ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR [ ]유보) [ ]ECG ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( ) ■ 순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보) [ ]약물투여( ) ■ 고정([ ]목뼈 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처 소독 처치) [ ]분만(출산 시간[ : ]) [ ]보온([ ]온 [ ]냉) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료 지도 | 의료지도 | [ ]연결 [ ]미연결 | 요청시간 | : | 요청방법 | [ ]일반전화 [ ]휴대전화([ ]음성 [ ]화상) [ ]무전기 [ ]기타( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료지도 기관 | [ ]소방 [ ]병원 [ ]기타( ) | 의료 지도 내용 | [ ]응급처치:[ ]기관삽관 [ ]성문외 기도유지기 [ ]12유도 심전도 [ ]정맥로확보 [ ]인공호흡기 [ ]기타( ) [ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]에피네프린 [ ]아미오다론 [ ]기타( ) [ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]이송거절 [ ]이송거부 [ ]기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료지도 의사 | 성명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 이송 | 이송 기관명 | 도착시간 (거리) | 의료기관 선정자 등 | 재이송 사유 | 환자 인수자 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1차 | [ ]관할 [ ]타 시ㆍ도 | : ( km) | [ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]병원 수용곤란 등 [ ]기타( ) | ■ 병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( ) | [ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2차 | [ ]관할 [ ]타 시ㆍ도 | : ( km) | [ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( ) | ■ 병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( ) | [ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 공동 대응 | [ ]헬기 [ ]펌뷸런스 [ ]경찰 [ ]구급차 [ ]기타( ) | 소방 활동 | [ ] | ※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유 하였으나 씨가 원하는 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 미이송 | []취소 ■ 타차량([]병원차 []경찰차 []자가용 []택시 []헬기) []환자 없음 []현장처치 []이송거부 []이송거절 []경찰인계 []이송 불필요 []사망 []기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출동 인원 | 의 사 | 소속: 성명: (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구급대원(1) | [ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 | 계급 | 소방 | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구급대원(2) | [ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 | 계급 | 소방 | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 운전요원 | [ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 | 계급 | 소방 | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기 타 | [ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애 요인 | [ ]없음 [ ]장거리 이송 [ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원 [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관 협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 재난번호 | 연계 번호 | 뒷장이 동시에 기록되도록 제작 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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