치매관리법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 치매관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.15.> | |||||||||
| 중앙치매센터 위탁 신청서 | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 개설허가일 | |||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||
| 대표자 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 담당자 | 성명 | 직위 | |||||||
| 전화번호 | 전자우편 주소 | ||||||||
| 「치매관리법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항에 따라 중앙치매센터의 설치·운영을 위탁받기 위하여 위와 같이 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 별표 1에 따른 시설 및 인력 등의 현황 1부 2. 운영계획서 1부 | 수수료 없 음 | |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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