치매관리법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 치매관리법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2018. 12. 13.> | ||||||||||||||||||||||||
| 치매안심병원 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: | 2개월 | |||||||||||||||||||||
| 신청 의료기관 | 의료기관명 | 설립구분 | 설립일자 | 요양기관 번호 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 주요 진료과목(2개 이내) | |||||||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 부서명 | 직책 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||||||||
| 「치매관리법」 제16조의4 및 같은 법 시행규칙 제7조의6제2항에 따라 위와 같이 치매안심병원의 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청자 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 치매안심병원 운영계획서 2. 별표 2의2에 따른 치매안심병원 지정기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 의료기관 개설허가증을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 작성 | | 지정서 발급 | ||||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||
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