장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙
별표·별지13건 · 보관 13건
| ■ 장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인보조기기 | □ 교부 □ 대여 □ 사후관리(수리, 점검 등) | 비용청구서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 15일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 보조기기업체 | 업체명 | 대표자 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 우편번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구내용 | 인적사항 | 성명 | 생년월일 | 성별 [ ]남 [ ]여 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 장애 유형 및 정도 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보조기기교부·대여·사후관리 명세 | 비용 청구금액 천원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 검수확인 | 검수확인자 | 자격종류 [ ]의지보조기기사 [ ]보조공학사 | 자격번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 보조기기의 교부·대여·사후관리 비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 시장·군수·구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제4조제3항에 따른 의료기관의 진단서가 있는 경우에는 그 진단서에 따라 보조기기가 교부등이 이루어졌다는 확인서 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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