장애아동 복지지원법 시행규칙
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서식 제4호삭제 <2024. 9. 27.>삭제
서식 제5호삭제 <2024. 9. 27.>삭제
| ■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제1호서식] | |||||||||||
| ( )년도 개인별지원계획 1. 아동 인적 사항
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| 성명 | 생년월일 | 년 월 일 | |||||||||
| 성별 | (남, 여) | 장애유형 및 장애정도 | |||||||||
| 소속 | 학교 형태 | [ ]특수학교 [ ]일반학교 특수학급 [ ]일반학교 일반학급 | [ ]유치원 [ ]어린이집 [ ]기타( ) | ||||||||
| 보호자 성명 | 학생과의 관계 | ||||||||||
| 연락처 (보호자) | 주소 | ||||||||||
| 2. 현재 발달 및 수행 수준 | |||||||||||
| 영역 | 강점 | 약점 | |||||||||
| 특이사항 | |||||||||||
| 3. 복지지원 목표 | |||||||||||
| 장기목표 (연간) | |||||||||||
| 단기목표-1 (월간) | |||||||||||
| 단기목표-2 | |||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지80g/㎡] | |||||||||||
| 4. 복지지원 내용 | |||||||||
| 복지지원 | 복지지원 내용 | ||||||||
| 유형 | 하위 유형 | 이용시간 (매주 __요일 시 ~ 시, 시간) | 월간 이용시간 (주당 이용시간) | 월간 이용권 금액 | 제공기관명 (담당자) | 복지지원 장소 | 제공기간 (시작일~종료일) | ||
| 의료비 지원 | |||||||||
| 보조기구 지원 | |||||||||
| 발달재활서비스 | 언어재활서비스 | ||||||||
| 미술재활서비스 | |||||||||
| 음악재활서비스 | |||||||||
| 놀이재활서비스 | |||||||||
| 행동재활서비스 | |||||||||
| 심리ㆍ운동재활서비스 | |||||||||
| 기타( ) | |||||||||
| 보육지원 | |||||||||
| 가족지원 | 가족상담 | ||||||||
| 가족교육 | |||||||||
| 돌봄 및 일시적 휴식지원 | 돌봄지원 | ||||||||
| 휴식지원 | |||||||||
| 지역사회 전환 서비스 지원 | |||||||||
| 문화, 예술, 스포츠, 교육, 주거 지원 | |||||||||
| 기타 | |||||||||
| 5. 평가 | |||||||||
| 6. 개인별지원계획 수립 참여자 확인 | |||||||||
| 직위 및 자격 | 성명 | 서명 | 의견 | ||||||
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