장애아동 복지지원법 시행규칙
별표·별지12건 · 보관 10건 · 미완 2건
서식 제4호삭제 <2024. 9. 27.>삭제
서식 제5호삭제 <2024. 9. 27.>삭제
| ■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2021. 9. 7.> | |||||||||||||||||
| 발달재활서비스 제공기관 지정신청서 | |||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리 기간 | 30일 | ||||||||||||||
| ① 서비스 종류 | [ ] 언어재활 [ ] 미술재활 [ ] 음악재활 [ ] 놀이재활 [ ] 행동재활 [ ]심리ㆍ운동재활 [ ] 기타( ) | [ ] 기관방문형 [ ] 재가방문형 | |||||||||||||||
| ② 발달재활 서비스 제공기관 | 기관명 *컨소시엄의 경우 주관기관명을 적습니다. | 사업자등록번호 | |||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | 전자우편주소 | |||||||||||||||
| ③ 신청기관 대표 (신청인) | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| ④ 법인 | 법인명 | 법인등록번호 | 등록일 | ||||||||||||||
| ⑤ 지급계좌 | 예금주 | 은행명 | 계좌번호 | ||||||||||||||
| ⑥ 시설기준 | 시설면적 m2 | 통신설비 | 그 밖의 설비ㆍ비품 | ||||||||||||||
| ⑦ 자격기준 | 대표자 (제공기관의 장) | 성명 | 자격 | 경력 | |||||||||||||
| 관리책임자 | 성명 | 자격 | 경력 | ||||||||||||||
| ⑧ 인력기준 | 제공 인력 명 | ||||||||||||||||
| 「장애아동 복지지원법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 발달재활서비스 제공기관 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신청인： | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 사업계획서 1부 2. 별지 제3호서식의 발달재활서비스 내용 요약서 1부 3. 「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제5항에 따른 장애인복지시설 신고증 사본(「장애인복지법」 제58조제1항에 따른 장애인복지시설의 경우에만 제출합니다) 4. 발달재활서비스 제공기관의 평면도(시설의 층별ㆍ구조별 면적을 표시해야 합니다)와 설비구조 내역서 및 소방시설 등을 확인할 수 있는 도면 5. 발달재활서비스 제공기관의 장과 발달재활서비스 제공 인력의 자격을 증명하는 서류 | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증 | ||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지80g/㎡] | |||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ① 발달재활서비스 제공기관에서 제공하려는 서비스의 종류에 모두 "√" 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다. ② 발달재활서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ③ 대표자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ⑤ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다. ⑥ 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비ㆍ비품의 구비 여부를 적습니다. ⑦ 대표자(발달재활서비스 제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다. ⑧ 발달재활서비스 제공 인력의 자격기준을 충족하는 제공 인력의 인원을 적습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접 수 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 지정기준 적합 여부 심사 (서면 또는 현장조사) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 지정기관 확정 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 지정서 수령 | ◀ | 지정서 발급 | ||||||||||||||||||||||||||||
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