장애아동 복지지원법 시행규칙
별표·별지12건 · 보관 10건 · 미완 2건
서식 제4호삭제 <2024. 9. 27.>삭제
서식 제5호삭제 <2024. 9. 27.>삭제
| ■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2021. 9. 7.> | ||||||||
| 제 호 발달재활서비스 제공 인력 정보 | ||||||||
| 1. 기관 정보 | ||||||||
| 기관명 | 발달재활서비스 제공기관으로 지정한 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | |||||||
| 주소 (전화번호) | 대표자(생년월일) | |||||||
| 2. 제공 인력 정보 | ||||||||
| 성명 | (사진) | |||||||
| 성별 | ||||||||
| 최종학력 | ||||||||
| 전공 | ||||||||
| 3. 자격 현황 | ||||||||
| 일련번호 | 자격증 명칭 | 자격번호 | 자격발급기관 | 자격취득 요건 | 취득 시기 | |||
| 교육 과정 | 임상 시간 | |||||||
| 4. 주요 경력 | ||||||||
| 기간 | 근무기관 | 직위 | ||||||
| 위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 발달재활서비스 제공기관 대표 (서명 또는 인) 발달재활서비스 제공 인력 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 지역장애아동지원센터의 장 귀하 장애아동 및 그 보호자 귀하 * 발달재활서비스 제공 인력과 관련한 자격 및 경력정보 등을 거짓으로 제공할 경우 「장애아동 복지지원법」 제39조제2항제4호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다. | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||
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