여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령
별표·별지11건 · 보관 11건
| ■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식] | |||||||||||||||
| 재심의 신청서 | |||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||||||
| 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 희생자와의 관계 의 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 희생자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | ||||||||||||
| 등록기준지 | |||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 피해 상황 | 발생 일시 | 당시 나이 | 당시 직업 | ||||||||||||
| 주요 내용 | |||||||||||||||
| 신청사유 | |||||||||||||||
| 「여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제17조제1항 및 같은 법 시행령 제18조제1항에 따라 희생자 및 유족 결정 또는 의료지원금 및 생활지원금의 지급 결정에 이의가 있어 재심의를 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복위원회 위원장 | 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 재심의 신청사유를 증명할 수 있는 자료 1부 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
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