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석면피해구제법 시행규칙

국가법령정보센터 정본

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별표·별지21건 · 보관 18건 · 미완 3건

서식 제1호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제2호석면 노출정도 확인 질문서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호석면피해인정 증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호석면피해의료수첩표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호석면피해의료수첩 (재교부, 기재내용) 변경 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호석면피해의료수첩 교부대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호석면피해검사비용 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호석면피해인정 유효기간 갱신 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호특별유족인정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호요양급여 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호요양생활수당 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호장례비 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호특별유족조위금 및 특별장례비 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호구제급여조정금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호미지급 요양급여등 지급청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제17호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제18호수급권 변동신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의2석면환경보건센터(지정, 재지정)신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호석면건강관리수첩표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호석면건강관리수첩 재교부신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제4호석면피해의료수첩

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■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 12. 31.>
(표지 앞면) (제2면)
석면피해의료수첩
















환경분쟁조정피해구제위원회
수첩 번호
피인정자성 명(성별)
생년월일년 월 일
주 소
석면질병의 종류 및 피해등급
석면피해인정 연월일년 월 일
유효기간년 월 일 까지
발행일년 월 일
발행기관환경분쟁조정피해구제위원회
(제3면) (제4면)
진료ㆍ검사 내용
연월일진료ㆍ검사 내용의료기관 명칭
<주의사항>
1. 이 수첩은 다른 사람에게 양도하거나 빌려줄 수 없습니다.
2. 석면피해의료수첩을 가지시고 의료기관에서 진료를 받으시기 바라며, 부득이한 사유가 있을 때에는 수첩을 제시하지 않고 의료기관에서 진료를 받으실 수 있습니다.
3. 요양급여는「국민건강보험법」 제41조 또는 「의료급여법」 제10조에 따라 피인정자가 부담하는 금액의 범위에서 지급되며, 석면질병의 치료가 아닌 다른 질병에 대한 치료비에 대해서는 지급되지 않습니다.
4. 이 수첩은 요양급여 신청 시 증명자료가 될 수 있으므로 소중히 보관하여 주시기 바랍니다.
91mm×128mm[보존용지(1종)120g/㎡]

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