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석면피해구제법 시행규칙

국가법령정보센터 정본

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별표·별지21건 · 보관 18건 · 미완 3건

서식 제1호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제2호석면 노출정도 확인 질문서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호석면피해인정 증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호석면피해의료수첩표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호석면피해의료수첩 (재교부, 기재내용) 변경 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호석면피해의료수첩 교부대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호석면피해검사비용 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호석면피해인정 유효기간 갱신 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호특별유족인정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호요양급여 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호요양생활수당 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호장례비 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호특별유족조위금 및 특별장례비 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호구제급여조정금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호미지급 요양급여등 지급청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제17호삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제18호수급권 변동신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의2석면환경보건센터(지정, 재지정)신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호석면건강관리수첩표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호석면건강관리수첩 재교부신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제19호석면건강관리수첩

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■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2025. 10. 1.>
(표지 앞면) (제2면)
석면건강관리수첩
















환경분쟁조정피해구제위원회
수첩 번호





「석면피해구제법」 제48조 및 같은 법 시행규칙 제37조에 따른 건강검진대상자임을 증명합니다.

년 월 일




환경분쟁조정피해구제위원회 위원장
성 명(성별)
생년월일년 월 일
주 소
(제3면) (제4면)
진료ㆍ검사 내용
연월일진료ㆍ검사 내용의료기관 명칭
<주의사항>
1. 이 수첩은 다른 사람에게 양도하거나 빌려줄 수 없습니다.
2. 이 수첩을 가지신 분은 기후에너지환경부가 지정한 의료기관에서 건강검진을 받을 수 있으며, 건강검진 시 수첩을 제시해야 합니다.
3. 이 수첩을 분실한 경우 또는 수첩이 훼손되어 못쓰게 된 경우에는 재발급 받으시기 바랍니다.
4. 이 수첩은 여러분의 건강관리를 위한 귀중한 것이므로 소중히 보관해 주시기 바랍니다.
91mm×128mm[보존용지(1종)120g/㎡]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T00:24:25Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗