국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 6. 24.> | ||||||||
| 응급진료 연장 신청서 | ||||||||
| ※ 어두운 칸()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 즉시 | |||||
| 전상 군경등 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 보훈번호 | ||||||||
| 주소 | ||||||||
| 전화번호 | (자택) (휴대폰) | |||||||
| 입 원 일 | 연장기간 | 년 월 일 부터 | ||||||
| 진료병원 | 년 월 일 까지 | |||||||
| 진료과목 | ||||||||
| 진 단 명 | ||||||||
| 연장 사유 | ※ 보훈병원 등으로 옮겨 진료를 받게 하는 경우 환자의 상태가 심각하게 악화될 것으로 예측되는 등 응급진료 기간의 연장이 필요하다는 내용이 포함되어야 합니다. | |||||||
| 담당 의사 성명: (서명 또는 인) 면허번호: | ||||||||
| 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||
| 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사 | 귀하 | |||||||
| 연장 결정사항 | [ ] 예 | 연장기간: 년 월 일 부터 년 월 일 까지 | ||||||
| [ ] 아니오 | 이유: | |||||||
| 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제13조제3항에 따라 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 | ||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | ||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||
| 신청인 | 처리기관 (담당부서) | ||||||||||
| 관할 지방보훈청(복지과) 또는 보훈지청(복지과 또는 보상과) | |||||||||||
| 신 청 | ▶ | 접 수 | |||||||||
| ▼ | |||||||||||
| 결과 안내 | ◀ | 연장 승인 결정 | |||||||||
| 확 인 | |||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | ||||||||
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