국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙[별지 제2호서식] <개정 2023. 10. 11.> | 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||
| 약제비용 지급 신청서 | ||||||||||||||||||||
| ※ 어두운 칸()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | 대상구분 | [ ] 무공수훈자 [ ] 6ㆍ25참전 재일학도의용군인 [ ] 6ㆍ25참전유공자 [ ] 월남전참전유공자 | 보훈번호 | |||||||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 보호자 | 성명 | 관계 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 지급방법 | 계좌입금 | [ ] 수당입금계좌 [ ] 그 밖의 계좌 | [ ] 현금지급 ※ 통장개설이 불가능한 경우에만 허용됩니다. | |||||||||||||||||
| 은행명 | 계좌번호 | 예금주 | ||||||||||||||||||
| 연간 지급 금액 | 연간 약제비용은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제64조의2제1항제2호나목 본문 및 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제9조제6항에 따라 국가보훈부장관이 정하여 고시하는 1인당 연간 지급 금액의 한도에서 약제비용의 감면비율에 해당하는 금액을 지급합니다. | |||||||||||||||||||
| 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제64조의2제3항,「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제9조제7항 및「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제19조제1항에 따라 위와 같이 약제비용의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 예금통장 사본(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말하며, 수당 입금계좌 외의 예금계좌를 선택하는 경우에만 제출합니다) 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| ☞ 뒤쪽에 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서가 있습니다. | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||
| 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우 약제비용 지급 불가 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
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| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 지급 여부 결정 | | 통지 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | 보훈(지)청 제주특별자치도 | 보훈(지)청 제주특별자치도 | 보훈(지)청 제주특별자치도 | |||||||||||||||||||||||
| 유의사항 | ||||||||||||||||||||||||||
| 1. 위탁병원 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을 조제받아 발생한 약제비용 중 감면비율에 해당하는 금액을 지급합니다. 2. 국가보훈부장관이 고시하는 연간 1인당 지급 금액의 한도를 초과하는 약제비용은 지급하지 않으며, 해당 연도의 지급 금액 한도 중 남은 금액은 다음 연도로 이월되지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||
| 확 인 | ||||||||||||||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 또는 제주특별자치도지사 | |||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||
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