공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| [별지 제6호서식] <개정 2010.3.19> | (앞면) | |||||||
| 제 호 조건이행면제신청서 | 처리기간 | |||||||
| 15일 | ||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 면허종별 | 면허번호 | |||||||
| 근무기간 | 잔여기간 | |||||||
| 신청사유 | ||||||||
| 공중보건장학을위한특례법시행령 제7조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보건복지부장관 귀하 | ||||||||
| 구비서류 : 다른나라의 국적을 취득하거나 국외에서 전가족과 함께 영주권을 얻은 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 | ||||||||
| 자르는 선 | ||||||||
| 제 호 조건이행면제확인서 | ||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | |||||||
| 주소 | ||||||||
| 면허종별 | 면허번호 | |||||||
| 공중보건장학을위한특례법시행령 제7조의2의 규정에 의하여 위의 자에 대한 면허조건이행을 면제하였음을 확인합니다. 년 월 일 보건복지부장관 [인] | ||||||||
| 2902-136민 84.4.25 승인 | 190mm×268mm (신문용지 54g/㎡) | |||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | (뒷면) | |||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||
| 보건복지부 | ||||||||
| 신청서작성 | → | 접수 | ||||||
| ↑ | ||||||||
| ↓ | ||||||||
| 국고금반환고지 | ||||||||
| ↓ | ||||||||
| 결재 | ||||||||
| 교부 | ↓ | |||||||
| 확인서작성 | ||||||||
| ※ 참고사항 : 처리기간은 국고금반환고지서 발급일로부터 영수필통지서 접수일까지는 포함되지 않읍니다. | ||||||||
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