공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 9. 27.> | |||||||
| 공중보건장학생 지원서 | |||||||
| 지원자 | 성명 | 한글 | 생년 월일 | 사진 (3cm×4cm) | |||
| 한자 | |||||||
| 주소 | |||||||
| 재학학교 | 대학교 대학 학과 학년 | ||||||
| 법정대리인 또는 친족 | 성명 | 생년 월일 | |||||
| 주소 | |||||||
| 직업 | 지원자와의 관계 | ||||||
| 본인은 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 (의사, 치과의사, 간호사) 면허취득 후 소정의 기간 동안 보건복지부장관이 지정하는 공중보건업무에 종사할 것과 이를 이행하지 않은 경우에는 관계 법령에 따라 장학금을 반환할 것을 서약하며 법정대리인(또는 친족)의 연서로 공중보건장학생을 지원합니다. 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 법정대리인 또는 친족 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 | |||||||
| 첨부서류 1. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝ × 4.5㎝) 2장 2. 별지 제3호서식의 소속 대학장의 추천서 3. 성적증명서(신입생의 경우에는 입학성적증명서) 4. 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 연서한 법정대리인 등이 보증하는 별지 제4호서식의 재정보증서 | 수수료 없음 | ||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||
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