공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2015.12.31.> | |||||||
| 조건이행 유예사유 | ( | 발생 해소 | ) | 보고서 | |||
| 보 고 인 | 성명 | 생년월일 | |||||
| 주소 | |||||||
| 면허(자격)종별 | 면허(자격)번호 | ||||||
| 근무기간 | 잔여기간 | ||||||
| 유예기간 | 20 . . . ~ 20 . . . | ||||||
| 유예사유 | □ 질병 및 심신장애 □ 인턴 수련 □ 조산 수습 □ 현역 입영 □ 레지던트 수련 □ 기타 | ||||||
| 해소사유 | □ 질병 완치 □ 인턴수련 완료 □ 조산수습 완료 □ 전역(또는 면제) □ 레지던트 수련 완료 □ 기타 | ||||||
| 「공중보건장학을 위한 특례법」 제9조제2항에 따라 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 | |||||||
| 첨부서류 : 관계 증명자료 1부 ※ 관계 증명자료는 유예사유 발생을 보고하는 경우에만 첨부하십시오. | |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||
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