건강검진기본법 시행규칙
별표·별지9건 · 보관 9건
| [별지 제2호의2서식] <개정 2019. 9. 27.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 검진기관 현황 등 변경신고서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (제1쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 15일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 검진기관 정보 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 검진기관명 | 변경 전 | (검진기관 기호 : ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 후 | (검진기관 기호 : ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 개설자 (대표자) | 변경 전 | (생년월일 : ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 후 | (생년월일 : ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 소 재 지 | 변경 전 | (전화 : ) □□□－□□□(팩스 : ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 후 | (전화 : ) □□□－□□□(팩스 : ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ "개설자(대표자)"란의 대표자는 법인의 대표자만 해당합니다. 2. 검진인력 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 사유 | 구 분 | 성 명 | 주민등록번호 | 면허증(자격증) | 변 경 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 종 별 | 번 호 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 제외 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신규 | 입사일 : 년 월 일 담당일 : 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ "구분"란에는 의사, 치과의사, 간호사, 간호조무사, 임상병리사, 방사선사로 구분하여 적습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. 검진시설 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 진찰실 | 검진대기실 | 탈의실 | 진단의학검사실 | 방사선촬영실 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | ㎡ | ㎡ | ㎡ | ㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 변경 후 면적을 적습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. 검진장비 및 암검진장비 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 사유 | 장비명 | 수량 | 모델명 | 제조번호 (방사선장비) | 제조 국명 | 구입년도 | 제조 년도 | 변경일 | 비고 (차량탑재 시 차량번호 기재) | |||||||||||||||||||||||
| 제외 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신규 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 출장검진 차량 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경사유 | 자동차등록번호 | 최초등록일 (연월일) | 차종 | 용도 | 차명 | 연식 | 차대번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 소유자 성명 (명칭) | 소유자 주민(사업자)등록번호 | 소유자 주소(소재지) | 검사유효기간 (연월일 ~ 연월일) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 제외 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신규 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (제2쪽) | ||||||||||||||||
| 6. 검체검사 위탁 및 장비 공동이용 변경사항(변경 후) | ||||||||||||||||
| □ 검체검사 위탁 | 수탁기관명 (요양기관기호) | ( ) | 위탁항목 (아래의 위탁항목 번호 기재) | ( , , ) | ||||||||||||
| ( ) | ( , , ) | |||||||||||||||
| ※검체검사 위탁 항목(해당 항목에 "O" 표기) 1. 혈색소( ), 공복혈당( ), 총콜레스테롤( ), HDL콜레스테롤( ), 트리글리세라이드( ), AST(SGOT)( ), ALT(SGPT)( ), 감마지티피(γ-GTP)( ), 혈청 크레아티닌 검사( ) 2. B형 간염표면항원( ), B형 간염표면항체( ), C형 간염항체 검사( ) 3. 병리위조직검사( ) 4. 혈청알파태아단백검사(간암) ( ) 5. 대변잠혈반응검사( ), 병리대장조직검사( ) 6. 자궁경부세포검사( ) 7. 그 외 검체검사 위탁( ) ← 위탁 검사내용 기술 | ||||||||||||||||
| □ 장비 공동 이용 | 의료기관명 (요양기관 기호) | ( ) | 대표자 성명 | |||||||||||||
| ( ) | ||||||||||||||||
| 7. 공휴일 검진 변경사항(실시주기에 "O"로 표기) | ||||||||||||||||
| 실시 구분 | 공휴일 검진실시(변경 후) | |||||||||||||||
| 일요일 | 일반( ) | 영유아( ) | 구강( ) | 위암( ) | 대장암( ) | 간암( ) | 유방암( ) | 자궁 경부암( ) | 폐암( ) | |||||||
| 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | ||||||||
| 일요일 이외 | 일반( ) | 영유아( ) | 구강( ) | 위암( ) | 대장암( ) | 간암( ) | 유방암( ) | 자궁 경부암( ) | 폐암( ) | |||||||
| ※ 공휴일은 「관공서의 공휴일에 관한 규정」 제2조에 따른 공휴일을 의미합니다. | ||||||||||||||||
| 8. 행정업무 담당(검진예약, 접수, 청구 등) 변경사항(변경 후) | ||||||||||||||||
| 담당 부서 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 행정책임자 성명 | 담당자 성명 | |||||||||||||||
| (제3쪽) | |||||||||||||||||
| 9. 그 밖의 변경사항(실시주기 외 "O/X"로 표기) | |||||||||||||||||
| 항 목 | 종전 | 변경 | 항 목 | 종전 | 변경 | ||||||||||||
| 임상정도관리협회 가입 여부 | 근무시간 이전 검진 | ||||||||||||||||
| 내부정도관리 실시 여부 | 자체 검진기관(자체 사업장만 검진) | ||||||||||||||||
| 내부정도관리 실시 주기 | 일 | 일 | 운전면허 적성검사 실시 여부 | ||||||||||||||
| 자체 청구프로그램 사용기관 | |||||||||||||||||
| 「건강검진기본법 시행규칙」 제5조제5항에 따라 검진 인력·시설·장비 현황 등의 변경사항을 위와 같이 신고합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신고인 | 검진기관장(인) | ||||||||||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 신고인 제출서류 | 1. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 1부 2. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서, 방사선 방어시설 검사성적서, 진단용 방사선 발생장치 신고증명서, 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다) 3. 유방촬영용장치 또는 전산화단층촬영장치(CT)에 대한 특수의료장비 등록증명서 및 특수의료장비 품질관리 검사성적서 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다) 4. 교육수료증(영유아검진기관, 일반검진기관 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 건강검진을 실시하는 기관, 구강검진기관 또는 폐암검진기관의 지정을 신청하는 경우에만 제출합니다) 5. 「여신전문금융업법」에 따른 시설대여업자와 체결한 자동차 시설대여 계약서 사본 및 자동차등록증 사본 각 1부(자동차를 대여하여출장검진기관의 지정을 신청하는 경우만 제출합니다) | 수수료 없 음 | |||||||||||||||
| 담당 공무원 확인 사항 | 자동차등록증(출장검진기관의 지정을 신청하는 경우로서 자동차를 소유한 경우만 해당합니다) | ||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||
| 신고서 작성 | | 접 수 | | 검 토·확 인 | | 결과 통보 | |||||||||||
| 신고인 | 처 리 기 관 (국민건강보험공단) | 처 리 기 관 (국민건강보험공단) | 신고인 및 관할 특별자치도지사·시장·군수·구청장 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:06:25Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗