건강검진기본법 시행규칙
별표·별지9건 · 보관 9건
| ■ 건강검진기본법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 12. 31.> | ||||||||||||||||
| 검진기관 지정신청서 | ||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞 쪽) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 10일 | |||||||||||||
| 신청인 | 의료기관명 | 요양기관 기호 | ||||||||||||||
| 개설자(대표자) | 생년월일 면허번호 | |||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: ) | ||||||||||||||||
| 지정신청 내용 | ［ ］일반검진기관 ［ ］영유아검진기관 ［ ］구강검진기관 ［ ］암검진기관 ( ［ ］위암 ［ ］대장암 ［ ］간암 ［ ］유방암 ［ ］자궁경부암 [ ] 폐암 ) ［ ］출장검진기관 ( ［ ］일반검진 ［ ］위암 ［ ］대장암 ［ ］간암 ［ ］유방암 ［ ］자궁경부암 ［ ］ 구강검진 ) | |||||||||||||||
| 「건강검진기본법」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 검진기관 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 의료기관장(인) | |||||||||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 | 귀하 | |||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 검진 인력·시설 및 장비 현황 1부 2. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 1부 3. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서, 방사선 방어시설 검사성적서, 진단용 방사선 발생장치 신고증명서 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다) 4. 유방촬영용장치 또는 전산화단층촬영장치(CT)에 대한 특수의료장비 등록증명서 및 특수의료장비 품질관리 검사성적서 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다) 5. 교육수료증(영유아검진기관, 일반검진기관 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 건강검진을 실시하는 기관, 구강검진기관 또는 폐암검진기관의 지정을 신청하는 경우에만 제출합니다) 6. 「여신전문금융업법」에 따른 시설대여업자와 체결한 자동차 시설대여 계약서 사본 및 자동차등록증 사본 각 1부(출장검진기관의 지정을 신청하는 경우로서 자동차를 대여한 경우에만 제출합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||||||||
| 담당 공무원 확인 사항 | 자동차등록증(출장검진기관의 지정을 신청하는 경우로서 자동차를 소유한 경우에만 해당합니다) | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||
| 신청인 | 경유기관 | 처리기관 | |||||||||||||||
| 국민건강보험공단 | 특별자치도·시·군·구 | ||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ▶ | 접수 | |||||||||||||
| 검토 (현장 방문) | 검토 | ||||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||
| 의견 제출 | |||||||||||||||||
| 결과 통보 | ◀ | 지정 여부 결정 | |||||||||||||||
| 통지 | ◀ | ||||||||||||||||
| (첨 부) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 검진 인력·시설 및 장비 현황 1. 지정신청 내용(해당 항목에 "○" 표기) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구분 | 일반검진 | 암검진 | 영유아 검진 | 구강 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 위암 | 유방암 | 대장암 | 간암 | 자궁 경부암 | 폐암 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 내원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출장 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. 검진인력 및 원무행정요원 가. 현황 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구 분 | 의 사 | 간 호 사 | 간 호 조 무 사 | 치과위생사 | 임 상 병 리 사 | 방 사 선 사 | 원 무 행 정 요 원 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 소 계 | 일 반 의 | 전 문 의 | 치 과 의 사 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 내 과 | 소 아 청 소 년 과 | 일반외과 | 가정의학과 | 산 부 인 과 | 산업의학과 | 진단검사의학과 | 영 상 의 학 과 | 병리과 | 기 타 | |||||||||||||||||||||||||||
| 전체 인력 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 검진담당 인력 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ "검진담당 인력"란에는 전체 인력 중 검진 전담인력(1주일에 2일 이상 검진기관에 출근하여 총 16시간 이상 근무하는 사람으로 한정한다) 수를 적습니다. 특히 검진담당 의사의 수는 검진기관의 검진 가능 인원을 결정하는 사항이므로 실제 검진을 전담하는 의사의 수를 정확히 적어야 합니다. ※ 원무행정요원은 검진을 담당할 수 없습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 나. 검진담당 인력 명단 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구 분 | 성 명 | 주민등록번호 | 면허증 또는 자격증 | 해당 기관 고용일 (건강보험 취득일) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 종 별 | 번 호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ "구분"란에는 의사, 치과의사, 간호사, 간호조무사, 치과위생사, 임상병리사, 방사선사로 구분하여 순서대로 적되, 위 "가. 현황"의 표의 "검진담당 인력"란에 표기한 검진담당 인력 수에 해당하는 사람 전원을 적습니다. ※ 전문의는 의사면허증 및 전문의 자격증을 명시합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. 검진시설(해당 항목에 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 진찰실 | 검진대기실 | 탈의실 | 진단의학검사실 | 방사선촬영실 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | ㎡ | ㎡ | ㎡ | ㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. 검진장비 가. 일반검진기관 장비보유 현황(해당 항목에 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 장 비 명 | 수량 | 모델명 | 제조 번호 | 제조 국명 | 제조 연도 | 구입 연도 | 비 고 | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 신장 및 체중계 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 혈압계 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 시력검사표 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | 청력계기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 원심분리기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | 혈액학검사기기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | 혈액화학분석기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | 방사선직접촬영장치 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 실제 검진에 사용되는 장비에 대해 적습니다. ※ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 해당 혈액 검체검사를 위탁하는 경우에는 일련번호 6번 또는 7번 장비에 대해서는 적지 않아도 됩니다. ※ 방사선 장비를 공동으로 이용할 때에는 일련번호 8번 장비에 대해서는 적지 않아도 됩니다. ※ 어두운 란은 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 나. 암검진기관 장비보유 현황(해당 항목에 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 장 비 명 | 수량 | 모델명 | 제조 번호 | 제조 국명 | 제조 연도 | 구입 연도 | 비고 | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 위내시경 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 위장조영촬영기기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 유방촬영기기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | 대장내시경 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 삭제 <2025. 12. 31.> | |||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | 초음파영상진단기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | 산부인과용 진료대 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | 질경 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | 전산화단층촬영장치(CT) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 어두운 란은 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 다. 영유아검진기관 장비보유 현황 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 장 비 명 | 수량 | 모델명 | 제조연도 | 구입연도 | 비고 | ||||||||||||||||||||||||
| 1 | 신장계 | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 영아용 신장계 | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 체중계 | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | 영아용 체중계 | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 시력검사표(그림) | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | 시력검사표(숫자) | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | 발달선별검사 도구 (K-DST) | - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 라. 구강검진기관 장비보유 현황 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 장 비 명 | 수량 | 모델명 | 제조 번호 | 제조 국명 | 제조 연도 | 구입 연도 | 비고 | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 치과용 진료장치 및 의자 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 고압멸균소독기 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 치경 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | 탐침 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 핀셋 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | 교육용 치아모형 세트 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 어두운 란은 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 마. 출장검진 인력·장비·차량 현황(신청 내용에 따라 기재) 1) 출장검진 인력 현황 : 검진담당 인력과 동일 2) 출장검진 장비 현황 | ||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 장 비 명 | 수량 | 모델명 | 제조 번호 | 제조 국명 | 제조 연도 | 구입 연도 | 비고 (차량번호) | ||||||||||||
| 1 | 신장 및 체중계 | |||||||||||||||||||
| 2 | 혈압계 | |||||||||||||||||||
| 3 | 시력검사표 | |||||||||||||||||||
| 4 | 청력계기 | |||||||||||||||||||
| 5 | 원심분리기 | |||||||||||||||||||
| 6 | 방사선직접촬영장치 | |||||||||||||||||||
| 7 | 치경 | |||||||||||||||||||
| 8 | 탐침 | |||||||||||||||||||
| 9 | 핀셋 | |||||||||||||||||||
| 10 | 라이트 | |||||||||||||||||||
| 11 | 위장조영촬영기기 | |||||||||||||||||||
| 12 | 유방촬영기기 | |||||||||||||||||||
| 13 | 초음파영상진단기 | |||||||||||||||||||
| 14 | 산부인과용 진료대 | |||||||||||||||||||
| 15 | 질경 | |||||||||||||||||||
| ※ "비고"란에는 장비가 탑재된 차량의 등록번호를 적습니다. ※ 어두운 란은 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||
| 3) 출장검진 차량 현황 | ||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 자동차 등록번호 | 최초등록일 (연월일) | 차종 | 용도 | 차명 | 연식 | 차대번호 | |||||||||||||
| 소유자 성명 (명칭) | 소유자 주민(사업자)등록번호 | 소유자 주소(소재지) | 검사유효기간 (연월일 ~ 연월일) | |||||||||||||||||
| ※ 자동차등록증 상의 차량 정보를 적습니다. | ||||||||||||||||||||
| 5. 검체검사 위탁 및 장비 공동이용 | ||||||||||||||||||||
| □ 검체검사 위탁 | 검체수탁 기관명 (수탁기관기호) | ( ) | 위탁검사 (아래의 위탁검사 번호기재) | ( ) | ||||||||||||||||
| ( ) | ( ) | |||||||||||||||||||
| ( ) | ( ) | |||||||||||||||||||
| ※ 검체검사 위탁 항목 (해당 항목에 "O" 표기) 1. 혈색소( ), 공복혈당( ), 총콜레스테롤( ), HDL콜레스테롤( ), 트리글리세라이드( ), AST(SGOT)( ), ALT(SGPT)( ), 감마지티피(γ-GTP)( ), 혈청 크레아티닌 검사( ) 2. B형 간염표면항원( ), B형 간염표면항체( ), C형 간염항체 검사( ) 3. 병리위조직검사( ) 4. 혈청알파태아단백검사(간암) ( ) 5. 대변잠혈반응검사( ), 병리대장조직검사( ) 6. 자궁경부세포검사( ) 7. 그 외 검체검사 위탁( ) | ||||||||||||||||||||
| □ 장비 공동 이용 | 의료기관명 (요양기관 기호) | ( ) | 대표자 성명 | |||||||||||||||||
| ( ) | ||||||||||||||||||||
| ( ) | ||||||||||||||||||||
| ※ 참고: 「건강검진기본법 시행규칙」 별표 1 일반검진기관 지정기준 비고 2 및 비고 3 | ||||||||||||||||||||
| 6. 공휴일 검진(해당 항목에 "O" 표기) | |||||||||
| 실시구분 | 공휴일 검진실시 | ||||||||
| 일요일 | 일반( ) | 영유아( ) | 구강( ) | 위암( ) | 대장암( ) | 간암( ) | 유방암( ) | 자궁 경부암( ) | 폐암( ) |
| 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | 1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( ) | |
| 일요일 이외 | 일반( ) | 영유아( ) | 구강( ) | 위암( ) | 대장암( ) | 간암( ) | 유방암( ) | 자궁 경부암( ) | 폐암( ) |
| ※ 공휴일은 「관공서의 공휴일에 관한 규정」 제2조에 따른 공휴일을 의미합니다. | |||||||||
| 7. 행정업무 담당(검진예약, 접수, 청구 등) | ||||||
| 담당 부서 | 전화번호 | |||||
| 행정책임자 성 명 | 담 당 자 성 명 | |||||
| ※ 검진대상자가 예약할 수 있는 전화번호(검진 안내용) 및 담당자를 적습니다. | ||||||
| 8. 그 밖의 사항(실시주기 외 O/X 표기) | ||||||
| 항 목 | 해당 여부 | 항목 | 해당 여부 | |||
| 1. 임상정도관리협회 가입 여부 | 5. 근무시간 이전 검진 여부 | |||||
| 2. 내부정도관리 실시 여부 | 6. 자체 검진기관(자체 사업장만 검진) | |||||
| 3. 내부정도관리 실시 주기 | 일 | 7. 운전면허 적성검사 실시 여부 | ||||
| 4. 자체 청구프로그램 사용기관 | ||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T17:39:26Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗