건강검진기본법 시행규칙
별표·별지9건 · 보관 9건
| [별지 제3호서식] <개정 2025. 12. 31.> | (앞쪽) | |||||
| 검진기관 지정취소 요청서 | ||||||
| 의료기관명 | 요양기관 기호 | |||||
| 개설자(대표자) | 생년월일 | |||||
| 소 재 지 | (전화: ) □□□－□□□(팩스: ) | |||||
| 지정 철회 내용 | □ 일반검진기관 □ 영유아검진기관 □ 구강검진기관 □ 암검진기관 (□ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암 □ 폐암) □ 출장검진기관 (□ 일반검진 □ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암 □ 구강검진) | |||||
| 지정 철회 사유 | ||||||
| 지정 취소 요청일 | (최종 검진일 다음 날) 년 월 일 | |||||
| 「건강검진기본법 시행규칙」 제6조에 따라 위와 같은 사유로 검진기관 지정취소를 요청합니다. 년 월 일 신고인 : 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
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| 구비서류: 검진기관 지정서 | ||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) | |||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | 협조기관 | |||||||||||
| 특별자치도·시·군·구 | 국민건강보험공단 | ||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ▶ | 결과 통보 | |||||||||
| 검토·확인 | |||||||||||||
| 통지 | ◀ | ||||||||||||
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