후천성면역결핍증 예방법 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 10건 · 미완 4건
서식 제8호삭제 <1999.8.10>삭제
서식 제9호삭제 <1999.8.10>삭제
서식 제10호삭제 <1999.8.10>삭제
서식 제11호삭제 <1999.8.10>삭제
| ■ 후천성면역결핍증 예방법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 4. 1.> | |||||||||||
| (앞쪽) | |||||||||||
| ( 기 관 명 ) | |||||||||||
| 우 - 주소 / 전화( ) - / 팩스( ) - (①부서명) (②부서장 직위 및 이름) (담당자 이름) | |||||||||||
| 문서번호: 시행일자: 수 신: 제 목: 인체면역결핍바이러스 감염인ㆍ후천성면역결핍증환자 발견(사망) 신고ㆍ보고 | |||||||||||
| 신고 구분 | [ ] 인체면역결핍바이러스 감염인 [ ] 후천성면역결핍증환자 | ||||||||||
| 성별 | [ ] 남 [ ] 여 | ③국적 | 생년월일 | 년 월 일 | ④검사물번호 | ||||||
| ⑤주소지 | |||||||||||
| 최초진단일 | 년 월 일 | 확인검사 기관 | [ ] 질병관리청 [ ] 보건환경연구원( ) [ ] 의료기관( ) [ ] 의과대학( ) [ ] 질병관리청이 지정ㆍ고시하는 확인검사기관 ( ) | ||||||||
| 확인진단일 | 년 월 일 | ||||||||||
| 검사소견 | [ ] 면역기능(CD4+ T 세포 수) (cells/㎕) [ ] 바이러스 양(Viral load) (copies/㎖) [ ] 검사 안 함 | 추 정 감염경로 | [ ] 이성과의 성접촉 [ ] 동성과의 성접촉 [ ] 마약주사기 공동사용 [ ] 수혈 [ ] 수직감염 [ ] 모름 [ ] 기타 ( ) | ||||||||
| 사망여부 | [ ] 사망 [ ] 생존 | 사망자 이름 | 사망자 주민등록번호 | ||||||||
| 주요사망원인 (진단명) | 주소 | ||||||||||
| 사망일 | 년 월 일 | 사망과 후천성면역결핍증과의 관련성 | [ ] 유 [ ] 무 | ||||||||
| 후천성면역 결핍증환자 관련 임상증상 (사망 전 주요증상 포함) | [ ] 기관지, 기도, 또는 폐 칸디다증 [ ] 식도 칸디다증 [ ] 침습성(외부 전염성) 자궁경부암 [ ] 파종성 또는 폐외 콕시디오이데스진균증 [ ] 폐외 크립토코쿠스증(cryptococcosis) [ ] 만성(1개월 이상) 장 크립토스포로디움증 [ ] 간, 비장, 림프절 이외의 거대세포 바이러스 감염증 [ ] 거대세포 바이러스 망막염 [ ] 인체면역결핍바이러스(HIV)관련 뇌증 [ ] 단순 포진 바이러스 감염에 의한 만성(1개월 이상) 궤양,기관지염, 폐렴, 또는 식도염 [ ] 파종성 또는 폐외 히스토플라스마증 [ ] 만성(1개월 이상) 장 이소스포라증 [ ] 카포지 육종 [ ] 버키트 림프종 | [ ] 원발성 뇌 림프종 [ ] 파종성 또는 폐외 결핵 [ ] 미코박테리움 아비움 복합체, 미코박테리움 칸사시(Mycobacterium avium complex, M. kansasii) 에 의한 폐 또는 폐외 감염증 [ ] 그 밖에 균종의 미코박테리움(Mycobacterium)에 의한 폐외 감염증 [ ] 주폐포자충 폐렴 [ ] 반복되는 폐렴 [ ] 진행성 다발성 백질뇌증 [ ] 반복성 살모넬라 패혈증 [ ] 뇌 톡소플라즈마증 [ ] 인체면역결핍바이러스(HIV)에 의한 소모증후군 [ ] 기타 ( ) | |||||||||
| ⑥요양기관 지정번호: ⑦진단의사 이름: 면허번호: (⑧서명 또는 날인) | |||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||
| (뒤쪽) |
| 작성요령 |
| ① 부서명, ② 부서장 직위 및 이름: 해당 사항이 있는 경우 정확히 기록합니다. ③ 국적: 인체면역결핍바이러스 감염인 또는 후천성면역결핍증환자가 외국인인 경우 그 국적을 기록합니다. ④ 검사물번호: "연도 – 지역번호 – 보건소(병원)월별 - 검체번호"순으로 기록합니다. (예: "2020년, 서울, 중구 보건소 1월, 검체번호 1번"인 경우 "20-01-중구01-01"로 기록) ⑤ 주소지: 인체면역결핍바이러스 감염인 또는 후천성면역결핍증환자의 주소를 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구 및 읍ㆍ면ㆍ동까지 기록합니다. ⑥ 요양기관 지정번호, ⑦ 진단의사 이름: 해당 사항을 정확히 기록합니다. ⑧ 서명 또는 날인: 전자문서로 신고 또는 보고하는 경우에는 생략합니다. |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------신고방법에 관한 안내 |
| 1. 인체면역결핍바이러스 감염인 또는 후천성면역결핍증환자를 진단하거나 그 사체를 검안한 경우, 인체면역결핍바이러스 감염인이 후천성면역결핍증환자로 진행된 사실을 인지한 경우 24시간 이내에 관할 보건소로 신고하여 주십시오. 2----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 인체면역결핍바이러스 감염인 또는 후천성면역결핍증환자가 사망한 경우 24시간 이내에 관할 보건소로 신고하여 주십시오. |
| 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
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