한부모가족지원법 시행규칙
별표·별지12건 · 보관 12건
| ■ 한부모가족지원법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <신설 2018. 6. 12.> | |||||||||||||||||
| 청소년 한부모 건강진단 신청서 | |||||||||||||||||
| ※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||
| 수급자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||
| 주소(시설 소재지) | |||||||||||||||||
| 세대주 성명(시설명) | 세대주와의 관계 | ||||||||||||||||
| 「국민기초생활 보장법」상 수급권자 또는 「한부모가족지원법」상 아동양육비 등 지원 수혜 여부 현재 기초수급권자 가구로 지원받고 있음 [ ] 현재 「한부모가족지원법」상 아동양육비 등을 지원받고 있음 [ ] | |||||||||||||||||
| 「한부모가족지원법」 제17조의5 및 같은 법 시행규칙 제9조의4에 따라 청소년 한부모 건강진단을 신청합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신청인(담당자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 대상자와의 관계 | |||||||||||||||||
| 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 없음 | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 통 보 | |||||||||
| 신청인 | 처리기관 : 특별자치시·특별자치도·시·군·구 (한부모가족지원 담당부서) | 신청인 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
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